|
–евматизм Ц це системне ≥мунокомплексне запальне ураженн¤ сполучноњ тканини, переважно серц¤ ≥ судин,з частими зм≥нами з≥ сторони суглоб≥в, нервовоњ системи та з тенденц≥Їю до рецидивуванн¤, повТ¤зане з b
-гемол≥тичним стрептококом групи ј.
ќстанн≥м часом це захворюванн¤ зустр≥чаЇтьс¤ р≥дше, н≥ж дес¤тил≥тт¤ тому, але оск≥льки воно може мати зат¤жний, рецидивуючий переб≥г, спричин¤ти набут≥ вади серц¤, то ц¤ патолог≥¤ Ї досить актуальною ≥ потребуЇ компетенц≥њ л≥кар≥в р≥зного проф≥лю.
≈т≥олог≥¤ - b
-гемол≥тичний стрептокок групи ј.
|
„инники, що спричин¤ють розвиток ревматизму |
ѕереохолодженн¤, перевтома, ф≥зична, псих≥чна травма, генетично зумовлена дисрегул¤ц≥¤ “- ≥ ¬-ланок ≥мун≥тету |
|
ѕатогенез |
Ѕезпосередн¤ д≥¤ стрептококових токсин≥в на тканини;
виробленн¤ антистрептококових антит≥л, ¤к≥ Ї антикард≥альними;
утворенн¤ ауто≥мунних комплекс≥в;
ауто≥мунн≥ реакц≥њ; перехресно-реагуюч≥ реакц≥њ;
розвиток ауто≥мунних ≥ ≥мунокомплексних процес≥в; ексудац≥¤®
ф≥броз®
гранулематоз®
склероз. |
ласиф≥кац≥¤ ревматизму
|
л≥н≥ко-анатом≥чна характеристика уражень |
—ерц¤
кардит первинний: м≥окардит, ендокардит, перикардит, панкардит, коронарит;
кардит зворотний: без вади серц¤, з вадою серц¤;
без ¤вних серцевих зм≥н.
≤нших систем ≥ орган≥в
пол≥артрит, плеврит, перитон≥т, пол≥серозит, абдом≥нальний синдром, хоре¤, енцефал≥т, церебральн≥ васкул≥ти, нефрит, гепатит, ураженн¤ очей, шк≥ри. |
|
‘аза |
јктивна |
≤, ≤≤,≤≤≤ ступ≥нь активност≥
|
|
Ќеактивна |
набута вада серц¤, кард≥осклероз, залишков≥ ¤вища позасерцевих уражень |
|
’арактер переб≥гу |
гострий;
п≥дгострий;
зат¤жний;
безперервно-рецидивуючий;
мл¤вий;
латентний. |
|
‘ункц≥ональн≥ порушенн¤ кровооб≥гу |
—Ќ 0;
—Ќ ≤;
—Ќ ≤≤ (ј,Ѕ)
—Ќ ≤≤≤ |
ƒ≥агностичн≥ критер≥њ ревматизму
|
ќсновн≥ |
ардит |
ћ≥окардит |
кард≥алг≥¤, розширенн¤ меж серц¤, послабленн¤ серцевих тон≥в, мТ¤кий систол≥чний шум на верх≥вц≥, тах≥- чи брадиаритм≥¤, зниженн¤ ј“, на ≈ √ Ц подовженн¤ PQ>
0,18 сек, зниженн¤ вольтажу “, аритм≥њ; |
|
≈ндокардит
|
ѕереважно ураженн¤ м≥трального клапану, ¤к правило на фон≥ м≥окардиту, систол≥чний шум на верх≥вц≥ з тенденц≥Їю до наростанн¤ ≥нтенсивност≥, проводитьс¤ в акс≥л¤рну д≥л¤нку, на ‘ √ - спадаючий шум на 2/3 систоли; р≥дше вражаЇтьс¤ аортальний клапан Ц д≥астол≥чний шум в V точц≥ |
|
ѕерикардит |
як правило на фон≥ м≥окардиту; сухий Ц бол≥ в д≥л¤нц≥ серц¤, за грудиною, при аускультац≥њ Ц шум терт¤ перикарду;
¬ип≥тний (ексудативний) Ц стан дитини дуже важкий; бл≥д≥сть, одутловат≥сть обличч¤, набуханн¤ вен шињ, задишка, вимушене сид¤че положенн¤, значна кард≥омегал≥¤, глух≥сть серцевих тон≥в, прогресуюча серцева недостатн≥сть, можлива тампонада серц¤; рентгенограф≥¤ Ц кулепод≥бна чи трапец≥Ївидна т≥нь, зменшенн¤ ампл≥туди скорочень; ≈ √ Ц значне зниженн¤ вольтажу зубц≥в, зм≥щенн¤ сегменту ST.
|
|
ѕол≥артрит |
ураженн¤ великих ≥ середн≥х суглоб≥в, симетричн≥сть, Улетк≥стьФ уражень, виражена кл≥н≥ка артриту, швидкий ефект протизапальних засоб≥в, в≥дсутн≥сть деформац≥й; |
|
ћала хоре¤ |
емоц≥йна лаб≥льн≥сть, г≥перк≥нези, г≥перрефлекс≥¤, мТ¤зова г≥потон≥¤, порушенн¤ координац≥њ рух≥в; |
|
–евматичн≥ вузлики |
утворюютьс¤ п≥д шк≥рою навколо суглоб≥в, мТ¤к≥, неболюч≥; |
|
јнул¤рна еритема |
виникаЇ на шк≥р≥ тулуба, к≥нц≥вок, швидко зникаЇ; |
|
ƒодатков≥ |
л≥н≥чн≥ |
лихоманка;
артралг≥њ;
ревматизм, стрептококова ≥нфекц≥¤ в анамнез≥;
бол≥ в живот≥;
носов≥ кровотеч≥;
ефект терап≥њ. |
| |
|
|
Ћабораторн≥
≈ √ |
ќзнаки гостроњ фази (прискорена Ўќ≈, лейкоцитоз, позитивний —–Ѕ, >
серомукоњд, >
антистрептол≥зин ќ);
ѕодовжений ≥нтервал P-Q
|
ритер≥њ активност≥ ревматизму у д≥тей
|
≤ ст. |
Ћейкоцит≥в менше 8х10 9 в 1 л;
Ўќ≈ менше 20 мм/год;
—–Ѕ Ц або +;
ƒ‘ј менше 250 од.;
— 190-220 од.;
—еромукоњд 0,20-0,30 од.;
“итр ј—Ћ-ќ менше 330 од. “одда. |
|
≤≤ ст. |
Ћейкоцит≥в 8-10х10 9 в 1 л;
Ўќ≈ 20-30 мм/год;
—–Ѕ + або ++;
ƒ‘ј 250-350 од.;
— 220-250 од.;
—еромукоњд 0,30-0,60 од.;
“итр ј—Ћ-ќ 330-660 од. “одда;
a
2-глобул≥н 11-16 %;
g
-глобул≥н 21-23 %;
прониклив≥сть кап≥л¤р≥в ≤≤ ст. |
|
≤≤≤ ст. |
Ћейкоцит≥в б≥льше 10х10 9 в 1 л;
Ўќ≈ б≥льше 30 мм/год;
—–Ѕ +++ або ++++;
ƒ‘ј б≥льше 350 од.;
— б≥льше 250 од.;
—еромукоњд б≥льше 0,60 од.;
“итр ј—Ћ-ќ б≥льше 660 од. “одда;
a
2-глобул≥н >
17 %
g
-глобул≥н >
23 %
прониклив≥сть кап≥л¤р≥в ≤≤-≤≤≤ ст. |
|
¬исока в≥рог≥дн≥сть д≥агнозу ревматизму |
Ќа¤вн≥сть двох основних критер≥њв або на¤вн≥сть одного основного ≥ двох додаткових. |
|
ќсобливост≥ переб≥гу ревматизму у д≥тей |
виражений ексудативний компонент запаленн¤;
част≥ше зустр≥чаютьс¤ кард≥альн≥ форми ревматизму, тому важкий переб≥г;
часто рецидиви захворюванн¤;
част≥ше формуютьс¤ вади серц¤;
част≥ше в≥дм≥чаютьс¤ ревматичн≥ висипи ≥ ревматичн≥ вузлики;
на¤вн≥сть хорењ;
част≥ше пол≥серозити ;
часто абдом≥нальний синдром.
|
Ћ≥куванн¤
|
≈тапи |
стац≥онар 40-60 дн≥в
м≥сцевий санатор≥й 1-2 м≥с.
диспансерний нагл¤д 3-5 рок≥в. |
|
ƒ≥Їтотерап≥¤ |
ƒ≥Їта є 10, збагачена в≥там≥нами (в 2-3 рази б≥льше в≥д в≥ковоњ норми) та кал≥йвм≥сними продуктами (родзинки, курага, чорнослив, ≥нжир, печена картопл¤, ¤блука); виключити сенсиб≥л≥зуюч≥ продукти (шоколад, цитрусов≥, бульйони, копченост≥, какао); при ознаках недостатност≥ кровооб≥гу обмежити с≥ль до 2-3 г/добу ≥ р≥дину, а на фон≥ повноњ дози гормон≥в с≥ль виключити. |
| |
|
|
–ежим |
—трогий л≥жковий |
без ознак кардиту Ц 2 тиж;
при кардит≥ без кард≥омегал≥њ Ц 4 тиж;
при кардит≥ з кард≥омегал≥Їю Ц 6 тиж.;
на фон≥ серцевоњ недостатност≥ Ц до њњ розр≥шенн¤.
|
|
ѕ≥сл¤ цього поступове розширенн¤ режиму прот¤гом такого ж часу, ¤к л≥жковий режим. |
|
|
|
|
ћедикаментозне л≥куванн¤ |
јнтиб≥отики |
ѕен≥цил≥н 30-50 тис.ќƒ/кг маси/добу 10-14 дн≥в, у випадку непереносимост≥ макрол≥ди (еритром≥цин, олеандом≥цин (20-40 мг/кг/добу), рул≥д 4 Ц 6 мг/кг), п≥сл¤ цього б≥цил≥н-1 або Ц5;
|
| |
|
√люкокортикоњди |
предн≥золон 0,8-1 мг/кг/добу прот¤гом 10-14 дн≥в з поступовим зменшенн¤м дози кожн≥ 5-7 дн≥в на 5 мг до повноњ в≥дм≥ни; |
| |
|
Ќестероњдн≥ протизапальн≥ |
асп≥рин 50-100 мг/кг/добу, але не б≥льше 3,0;
вольтарен (ортофен) 2,5-3 мг/кг/добу;
бруфен (≥бупрофен) 20 мг/кг/добу;
≥ндометацин 2,5-3 мг/кг/добу;
повна доза 3-4 тижн≥, тод≥ 2/3 дози Ц 2 тижн≥, пот≥м 2-6 тижн≥в ½ дози |
| |
|
’≥нол≥нов≥ пох≥дн≥ |
делаг≥л (хлорох≥н) 5 мг/кг/добу;
плаквен≥л 8 мг/кг/добу;
прот¤гом 6-27 м≥с¤ц≥в при зат¤жному та безперервно-рецидивуючому переб≥гу. |
| |
|
—имптоматичн≥ засоби |
при виражен≥й серцев≥й недостатност≥:
серцев≥ гл≥козиди: д≥гоксин 0,05-0,075 мг/кг Ц доза насиченн¤ прот¤гом 3-х дн≥в, тод≥ п≥дтримуюча доза, ¤ка складаЇ 1/5-1/6 дози насиченн¤;
сечог≥нн≥: лаз≥кс 1-3 мг/кг;
при мал≥й хорењ: фенобарб≥тал 2-5 мг/кг, седуксен (д≥азепам, с≥базон) 0,5 мг/кг; електросон, наст≥й мТ¤ти, корен¤ валер≥ани;
на фон≥ глюкокортикоњд≥в аспаркам, пананг≥н. |
—хема л≥куванн¤ ревматизму зг≥дно даних ћ.ћарков≥ц (1989р.)
|
“≥льки артрит або кардит без кард≥омегал≥њ |
сал≥цилати 100 мг/кг/добу 2 тижн≥, тод≥ 75 мг/кг/добу 4-6 тижн≥в |
|
ардит з кард≥омегал≥Їю ≥ серцевою недостатн≥стю |
предн≥золон 2 мг/кг 2 тижн≥, тод≥ поступово зменшувати дозу ≥ в≥дм≥нити через 2 тижн≥; сал≥цилати 75 мг/кг з 2 тижн¤ л≥куванн¤ ≥ до 6 тижн≥в
|
«разок написанн¤ рецепт≥в
1. Rp.: Benzylpenicillini natrii 500.000 ќƒ
D.t.d.N. 20
S. ¬м≥ст флакона розчинити в 5 мл ф≥зрозчину ≥ вводити 5 мл 3 рази на день в/м 10-р≥чн≥й дитин≥ (30-50 тис. ќƒ/кг маси) прот¤гом 14 дн≥в.
#
2. Rp.: Tab.Erytromycini 0,25 N. 50
D.S. ѕо 1 таблетц≥ 3 рази на день 8-р≥чн≥й дитин≥ (20-40 мг/кг маси) 14 дн≥в.
#
3. Rp.: Tab.Oleandomycini phosphat≥s 0,25 N. 50
D.S. ѕо 1 таблетц≥ 4 рази на день 10-р≥чн≥й дитин≥ (20-40 мг/кг маси).
#
4. Rp.: Tab.Rulidi 0,05 N. 20
D.S. ѕо 1 таблетц≥ 2 рази на день дитин≥ 8 рок≥в (2-4 мг/кг).
#
5. Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.100
D.S. 700 Ц 3 таблетки, 1100 Ц 2 таблетки, 1400 Ц 1 таблетка 10-р≥чн≥й дитин≥ (0,8-1,0 мг/кг; або 2 мг/кг) 10 дн≥в, тод≥ поступово зменшувати дозу на 5 мг кожн≥ 5 дн≥в, до повноњ в≥дм≥ни.
#
6. Rp.: Tab.Acidi acetylsalicylici 0,5 N. 50
D.S. ѕо 1 таблетц≥ 4 рази на день 10 р≥чн≥й дитин≥ (50-100 мг/кг маси) прот¤гом 4 тижн≥в, 2/3 дози Ц 2 тижн≥, ½ дози Ц 2-6 тижн≥в.
#
7. Rp.: Tab.Ibuprofeni 0,2 N. 50
D.S. ѕо 1 таблетц≥ 3 рази на день 10-р≥чн≥й дитин≥ (20 мг/кг маси).
#
8. Rp.: Tab.Indomethacini 0,025 N. 25
D.S. ѕо 1 таблетц≥ 4 рази на день 12-р≥чн≥й дитин≥ (2,5-3 мг/кг).
#
9. Rp.: Tab.Voltareni 0,025 N. 25
D.S. ѕо 1 таблетц≥ 3 рази в день 10-р≥чн≥й дитин≥ (2-3 мг/кг).
#
10. Rp.: Supp. Diclofenaci 0,025 N. 30
D.S. ѕо 1 св≥чц≥ в пр¤му кишку 4 рази в день 12-р≥чн≥й дитин≥ (2-3 мг/кг).
#
- Rp.: T-rae Vallerianae 30,0
D.S. ѕо 10 крапель 3 рази в день 10-р≥чн≥й дитин≥ (1 крапл¤/р≥к житт¤ на прийом).
#
12. Rp.: Tab.Phenobarbitali 0,05 N. 20
D.S. ѕо ½ таблетки вранц≥, 1 таблетка ввечер≥ 10-р≥чн≥й дитин≥ (2-5 мг/кг маси).
ѕроф≥лактика
|
ѕервинна |
своЇчасне рац≥ональне л≥куванн¤ вогнищ хрон≥чноњ та гостроњ стрептококовоњ ≥нфекц≥њ;
загальнозм≥цнювальн≥ заходи. |
|
¬торинна |
б≥цил≥н-5 щом≥с¤чно; старшим 1500 тис. ќƒ в/м, д≥т¤м до 8 рок≥в 750000 ќƒ 2 рази в м≥с¤ць п≥сл¤ первинного ревмокардиту без клапанного ураженн¤ серц¤ з санованими вогнищами ≥нфекц≥њ Ц 3 роки; при вс≥х ≥нших вар≥антах переб≥гу ревматизму Ц 5 рок≥в. |
| |
|
|
ѕоточна |
п≥д час ≥нтеркурентних захворювань, перед операц≥Їю у д≥тей, хворих на ревматизм в неактивн≥й фаз≥, - нестероњдн≥ протизапальн≥ препарати, антиб≥отики (пен≥цил≥н, макрол≥ди) Ц незалежно в≥д часу введенн¤ б≥цил≥ну Ц до повного кл≥н≥чного видужанн¤ ≥ нормал≥зац≥њ анал≥з≥в кров≥. |
|