Альфред Крауз (A. Kraus)—профессор психиатрической клиники Гейдельбергского университета, крупнейший представитель современной антропологической психиатрии. Являясь учеником Телленбаха, А. Крауз многие годы занимается антропологической феноменологией маниакально-депрессивного психоза. Антропологическое направление, которое относительно мало освещалось в нашей стране, в своих истоках тесно связано с немецкой философией (феноменология Гуссерля, философский экзистенциализм Хайдеггера). Его представителями можно считать Бинсвангера, фон Гебзаттеля, Вайцзекера. Приверженцы антропологической психиатрии подходят к психическим болезням как к особому виду "человеческого существования в мире" и пытаются увидеть за отдельными психопатологическими феноменами, синдромами и симптомами мироощущение человека. Оригинальность и глубина антропологической психопатологии признавались авторитетными отечественными психиатрами (А. В. Снежневский, Р. А. Наджаров), хотя при этом они справедливо критиковали присущее психиатрам-антропологам отступление от "медицинской" модели психических заболеваний. В предлагаемой на суд российского читателя работе, которую автор предоставил для публикации с учетом наименьшей отягощенности малознакомой нашим врачам философской терминологией, маниакально-депрессивный психоз и характерный для него (по мнению автора) преморбидный "меланхолический тип" личности рассматриваются с точки зрения ролевой теории, отраженной в 3 концепциях: гиперномии, непереносимости двойственности и ролевой идентичности. Концепции гиперномии и ролевой идентичности очень близки. Гиперномию (от лат. nomen— титул, долг) в смысле ролевой теории следует понимать как избыточную привязанность индивидуума к ролевым стандартам, чрезвычайную зависимость личности от взятой на себя роли. Автор предлагает выделять "меланхолический тип" Телленбаха как принципиально отличающийся от ананкастической и психастенической личности на основе ряда характеристик гиперномического поведения. Некоторые сходные с выделенными автором черты поведения описывались в отечественной литературе у конформных личностей (А. Е. Личко). Однако с точки зрения структурной связи с аффективными заболеваниями они не рассматривались. "Непереносимость двойственности", по мнению автора, является ключевой структурной чертой личности и маниакально-депрессивного психоза. Эта концепция представляется особенно интересной в связи с тем, что она затрагивает популярные в настоящее время на западе психологические исследования агрессивности. Цель обсуждаемой работы в целом состоит в попытке преодолеть существующий в клинической психиатрии разрыв между личностью и болезнью. Большое значение в ней придается роли ситуации, в которой развивается маниакально-депрессивный психоз, в аспекте неотъемлемого экзистенциального единства ситуации и субъекта. Изложенные автором концепции могут значительно способствовать лучшему пониманию больного и включению психотерапии в комплекс лечебных мероприятий при эндогенных психозах.)

После описания меланхолического типа личности Н. Tellenbach в 1967—1983 гг. [43—45] исследования структуры личности при психозах стали интенсивно развиваться [1, 2, 9, 12, 22, 24, 27, 30, 31, 35]. В результате наметились пути создания некоторых новых концепции в этой области. В данной статье личность и поведение больных маниакально-депрессивным психозом рассматриваются в аспекте трех концепций— гиперномии, непереносимости двойственности и ролевой идентичности.

Концепция гиперномии
По сравнению с психоаналитическими теориями и кречмеровским учением о темпераменте Н. Tellenbach поновому поставил вопрос о связи личности с возникновением фаз маниакально-депрессивного психоза. Меланхолический тип личности по Н. Tellenbach отличают такие черты, как стремление к порядку, точность и высокие притязания. Некоторыми авторами этот тип был приравнен к ананкастической структуре личности. Мы ставим подобное равенство под сомнение, основываясь на концепции гиперномии (hypernomie), эта концепция была сформулирована и развита нами в 1977— 1987 гг. [24-27].

Н. Tellenbach [43] основные особенности меланхолического типа личности и соответствующего поведения видит в определенном отношении к порядку (ordentlichkeit), рассматривая это качество как существенную конституциональную черту с ее эндогенностью. Концепция гиперномии раскрывает особенности личности и поведения в контексте социальных отношений. В данном аспекте поведение лиц с меланхолическим типом личности отличается от ананкастического (навязчивого) поведения в узком смысле этого слова. К сожалению, понятие навязчивости и соответствующего поведения в некоторых классификациях, например в DSM-III (где оно охватывает и ограниченную способность выражения чувств, и упрямство, и чрезмерную привязанность к работе), стало слишком широким и многозначным. Мы сочли возможным ограничить его рамками первоначального значения, что позволяет установить различия между гиперномическим и ананкастическим поведением (табл. 1).

      В литературе можно найти характеристику меланхоликов и как ригидных личностей [14, 40]. Особенно часто ярлык "ригидные" получают больные инволюционной меланхолией [36, 37]. Но понятию ригидности также свойственна многозначность. По нашему мнению, ригидность меланхолического типа личности тесно связана с описанными выше особенностями гиперномического поведения, и это отличает ее от ригидности при органических заболеваниях, эпилепсии и шизофрении.

Возвращаясь к гиперномическому поведению личностей меланхолического типа, следует подчеркнуть значение особенностей ролевого поведения, существенной чертой которого является стремление к сохранению так называемой ролевой идентичности. Не только защита от "беспорядка" (в телленбаховском смысле) или от анальных влечений (по теории психоанализа), но и защита от потери идентичности стоит здесь на первом плане.

В литературе можно найти также указания на то, что стиль поведения людей с меланхолическим типом личности следует рассматривать во взаимосвязи с высоким стремлением к сверхприспособлению и одновременно малым стремлением к автономии [31, 42], а также с малым сознанием Я и недостаточной уверенностью в себе [19, 22]. Последнее особенно справедливо для больных монополярной депрессией и в меньшей степени для некоторых "биполярных" пациентов [50].

Гиперномическое поведение характеризуется также меньшей дистанцией в отношении нормативных ролевых ожиданий, приспособлением к соответствующим нормам без особого проявления личной позиции собственного Я. Недостаточная личная позиция отличает Гиперномическое поведение от избыточной совестливости. Гиперномическое поведение как выражение недостаточной идентичности Я приводит к тому, что пациенты как бы сверхотождествляются со своими ролями. Вне рамок ролевой теории мы можем говорить о том, что меланхолический тип и Гиперномическое поведение характеризуются недостаточностью бытия субъекта и преобладанием объекта Я над субъектом Я.

В связи со сказанным следует учитывать данные литературы о том, что больные с биполярными аффективными расстройствами внешне во многих аспектах могут вести себя отлично от пациентов с монополярной депрессией. У них могут быть сильное стремление к автономности, независимости [31], творчеству и большее честолюбие [7], а также более или менее выраженная тенденция к освобождению от ролевой зависимости и к реализации собственного Я. Эти наблюдения могут быть дополнены результатами выполненного в нашей клинике целенаправленного социодемографического исследования [47]. Была обследована группа пациентов, состоящая из 106 больных биполярными аффективными расстройствами и 90 больных монополярной депрессией. Половина больных находились на стационарном лечении в психиатрической клинике Гейдельбергского университета, половина — в областной психиатрической больнице г. Визлоха. При оценке семенного статуса обращало внимание то, что среди "биполярных" пациентов в разводе были 20%, в то время как среди "монополярных"—4% (для сравнения: в земле Баден-Вюртемберг на 1986 г. процент разведенных среди лиц в возрасте 40—50 лет составлял в среднем 6,6). Отмеченные различия могут зависеть не только от типа личности, но и от проявлений самой болезни. Дело в том, что мании менее приемлемы для брачных партнеров. Однако в соответствии с обсуждавшимися выше вопросами исследование было направлено прежде всего на некоторые социальные аспекты, в частности на установление связи болезни с профессией больных и престижностью их деятельности. По показателям образования (школьного и профессионального) у больных с биполярными расстройствами были незначительные преимущества перед "монополярными" пациентами, но по шкале престижности профессий отличие таких пациентов от больных монополярной депрессией было более значительным—большая часть первых имели самостоятельную сферу деятельности или были высококвалифицированными работниками. Приведенные данные о семейном и профессиональном статусе вполне сопоставимы с результатами, полученными другими исследователями [17, 18, 20, 29,48, 51].

Концепция непереносимости двойственности
Концепцию непереносимости двойственности (нем. ambiguitStsintoleranz) можно в известной степени связать с "меланхолическим типом" Tellenbach, если обратиться к его понятию "симбиотические" формы бытия больных монополярной депрессией [45]. Такие формы бытия и поведения мы описали в книге "Социальное поведение и маниакально-депрессивный психоз" [24]. Речь идет об отсутствии у больных монополярной депрессией "разделяющих" и негативных установок по отношению к другим людям, что позволяет им избегать межперсональных конфликтов и сохранять позитивные отношения с окружающими. Это может выражаться, например, как в сверхдобродушии и сверхдружелюбии, так и в идеализации соответствующих лиц. Подобное поведение отличает больных монополярной депрессией, в частности, от лиц, страдающих невротической депрессией. Первым недостает способности кдистанцированию, свободы (в широком смысле) в отношениях с окружающими.

Сказанное позволяет говорить о том, что у больных монополярной депрессией отсутствует почва для развития агрессии. Это наблюдение противоречит психоаналитической теории латентной агрессивности меланхоликов и соответственно амбивалентного конфликта как основы меланхолии. В нашей клинике были проведены соответствующим образом ориентированные исследования [19]. Посредством опросников обследовали 21 больного эндогенной монополярной депрессией и 21 пациента с реактивной невротической депрессией. Были получены следующие данные, подтверждающие нашу точку зрения в отношении агрессивности при эндогенных депрессиях. Больные эндогенной депрессией как при поступлении, так и при обследовании через 5 нед проявляли значительно меньше общей и направленной на себя агрессивности, чем больные невротической депрессией. По данным некоторых исследователей [8, 11, 31, 39, 49], направленная на других лиц агрессивность у пациентов с эндогенной депрессией выражена значительно меньше, чем у больных невротической депрессией. По мнению М. Сагпеу и соавт. [8], упреки в адрес других лиц настолько характерны для невротической депрессии, что уже наличие одного этого симптома говорит против эндогенной депрессии.

Описанные особенности межперсональных отношений у пациентов с эндогенной депрессией объясняются, согласно нашим представлениям, эмоциональной и когнитивной непереносимостью двойственности. Социолог Е. Frenkel-Brunswik [15, 16] описала противоположное качество—толерантность к двойственности (ambiguitatstoleranz) как способность личности воспринимать состоящие в конфликте свойства объекта, например сосуществование позитивных и негативных черт личности (когнитивная толерантность к двойственности), и переносить двойственные чувства, например симпатию и антипатию (эмоциональная толерантность к двойственности). Толерантность к двойственности отличается от амбивалентности способностью к интеграции противоположных качеств. При амбивалентности же, как известно, противоположности диссоциированы и могут попеременно актуализироваться.

В соответствии с изложенным мы выделяем когнитивную и эмоциональную непереносимость (интолерантность) двойственности, т.е. неспособность восприятия противоречивых понятий и чувств в отношении одного и того же объекта. Эта особенность характерна как для личности больных маниакально-депрессивным психозом, так и для самого заболевания [28]. Она вполне может быть использована для дифференциальной диагностики маниакально-депрессивного психоза (как с монополярными, так и с биполярными формами течения) и невротической депрессии.

Ниже суммированы данные литературы, касающиеся проявлений эмоциональной и когнитивной непереносимости двойственности у больных маниакально-депрессивным психозом с разными формами течения (вне фаз болезни): синтонность (Е. Bleuler, 1922) (Несмотря на то что некоторые из упоминаемых здесь и в других местах текста А. Краусом ссылок на публикации ряда авторов не введены им в список литературы, мы сочли возможным сохранить эти ссылки в тексте - прим.пер); общительность и контактность (Е. Kretschmer, 1961); симбиотические отношения бытия [45]; стремление к хорошему коммуникативному образу (Reiter, 1965); девиз поведения—"мир любой ценой" [4]; идеализация партнера (Ваег, 1975) [21, 32); эмоциональная "рестрикция", избегание открытых конфликтов [32|; расстройство восприятия и признания сочетания привлекательных и неприятных черт у других [10];избегание сложных чувств [10]; статотимия [41];повышенная интенсивность чувств [28].

Если Е. Frenkel-Brunswik описала толерантность к двойственности в качестве личностной черты, то авторы-социологи, в том числе Krappmann (1973), рассматривают это понятие в аспекте ролевой теории. Они исходят из того, что ролевым отношениям свойственна двойственность собственных и чужих ожиданий, интересов, потребностей и мотиваций, а взаимодействие ролевых партнеров состоит в том, чтобы существующий дисбаланс привести к единому для ролевых партнеров оптимальному равновесию. У пациентов с маниакально-депрессивным психозом вне фаз болезни этого уравновешивания большей частью не происходит: пациенты с монополярной депрессией склоняются к сверхприспособлению, принятию чужих позиций с отступлением от своих интересов в пользу интересов других лиц и к гиперномическому поведению; больные же монополярной манией и пациенты с биполярным течением болезни часто проявляют обратные тенденции [10, 27, 31].

Гиперномическое поведение меланхолического типа в связи со сказанным так же можно рассматривать в аспекте ролевой теории как поведение с непереносимостью двойственности. Речь идет о том, что, с одной стороны, в результате повышенной подчиняемости с потерей дистанции по отношению к заданным нормам этот тип личности практически отказывается от собственных интересов и у него снижается потребность к автономии и самоопределению, а с другой—двойственность норм, особенно выявляющаяся в ситуациях конфликтов норм и соответственно ролей участвующих в них лиц, вмешательством Я в гиперномическом поведении может не решаться и не преодолеваться. Двойственность поведенческих норм, выражающаяся "социологической амбивалентностью", присутствует, по нашему мнению, в тех вызывающих развитие депрессии ситуациях, которые Н. Telenbach описал под названием "inkludenz".  (Inkludenz—от лат. includere—закрывать, замыкать. Пациент не в состоянии "выйти" из ситуации - прим.пер.)

Вне депрессивных и маниакальных фаз "непереносимость двойственности" может выступать в двух типах поведения, обозначенных как типы А и Б. Тип А характеризуется стремлением к приспособлению, принятием предлагаемых другими рамок, восприятием чужих интересов, видением себя в качестве объекта нормативных ролевых ожиданий ("адресат норм"), гиперномическим поведением. Для типа Б характерны стремление в автономии, самоопределению, соблюдение собственных интересов, предпочтение передачи норм поведения для выполнения другими ("передатчик норм"), антиномическое поведение. Тип поведения А обнаруживается вне фаз преимущественно у лиц, страдающих монополярными депрессиями, тип поведения Б — у страдающих монополярными маниями. При биполярном течении заболевания вне фаз может преобладать какой-либо один из двух типов поведения или они чередуются в течение жизни. В периоды депрессивных и маниакальных фаз соответствующий тип поведения обычно усиливается.

Для установления взаимосвязи личности и психоза, с нашей точки зрения, важнее не тип поведения, а сам структурный момент непереносимости двойственности как таковой. В этом отношении представляет интерес выполненное в нашей клинике исследование A. Heerlein и соавт., которое было направлено на изучение значения толерантности к двойственности посредством шкалы Kischkel. Обследовали находившихся на лечении пациентов с различными психическими заболеваниями и контрольную группу психически здоровых лиц. У пациентов с типичной депрессией (37 случаев) показатели толерантности к двойственности были значительно ниже, чем у психически здоровых людей (53 человека) и больных шизофренией (23 наблюдения); низкие значения показателей отмечались как у "биполярных" больных (8 наблюдений), так и у пациентов с дистимическими расстройствами (41 случай).

При рассмотрении понятия двойственности необходимо также обратиться к понятию юмора, ибо, согласно различным теориям юмора, допущение двойственности является его основополагающим элементом. Выявление юмористического отношения больного к тому или иному явлению может пролить свет и на проблему непереносимости двойственности при депрессиях. Хорошо известна проба Н. Tellenbach на юмор у больных депрессией. В одном из исследований, проведенных в нашей клинике F. Ortuno [38], 18 пациентам с эндогенной депрессией и 12 пациентам с невротической депрессией при поступлении в клинику, а затем при выписке было предложено 10 картинок с изображением различных юмористических ситуаций. Пациенты должны были прокомментировать их (находят ли они картины смешными, почему и в чем "соль" острот). При поступлении больные эндогенной депрессией обнаружили меньшую способность воспринимать юмор, реагировать на него, а некоторые шутки они вообще не понимали. Изменение поведения пациентов к моменту выписки привело к разным результатам при эндогенной и невротической депрессии: в то время как у пациентов с эндогенной депрессией понимание юмора "улучшалось", у больных невротической депрессией соответствующие показатели стали хуже. Посредством шкалы Budner оказалось возможным выявить у больных эндогенной депрессией тенденцию к обратной корреляции между непереносимостью двойственности и юмористическим отношением к предлагаемой ситуации. Это означает, что чем ниже у пациентов показатели непереносимости двойственности, тем большее число острот они понимают. В соответствии с особенностями психического статуса больные в мании смеялись над гораздо большим числом острот, чем пациенты с эндогенной депрессией, нередко давая при этом гиперреакции.

Усилению непереносимости двойственности в фазах болезни соответствует ее противоположное когнитивное и поведенческое выражение в мании и депрессии (табл. 2). С нашей точки зрения, концепция непереносимости двойственности может стать особенно плодотворной, когда она будет связана не только с концепцией гиперномии, но также с концепцией идентичности.

Меланхолия	Мания
Выдвижение на первый план аспектов заброшенности, бремени бытия с навязчивыми раздумьями соответствующего содержания	Выдвижение на первый план перспективности бытия (тяжесть бытия "сброшена", "скачка идей")
Переживание жизненного опыта в стиле утрат ("неудачник")	Переживание жизненного опыта в стиле приобретений ("чемпион")
Переживания по типу "только должен и обязан", "ничего не могу и не смею"	Переживания по типу "могу и смею все", "не должен и не обязан ничего"
Переживание безрадостности бытия (ангедония)	Переживание радости бытия (гедонистические)
Множественные высказывания "не могу"	Заявления "все могу"
Отрицание каких-либо новых возможностей для себя в жизни	Признание неограниченных возможностей для себя в жизни
Идеи обнищания	Идеи неизмеримого богатства
Опасения болезни	Убежденность в невозможности заболеть
Отсутствие чувств и представлений, ограничивающих и отрицающих переживания страха и вины	Отсутствие всякого переживания страха и вины
Переживание прошлого без будущего	Переживание будущего без прошлого
Привязанность к объекту (тому или иному лицу. предмету)	Отсутствие стойких привязанностей к объектам
Реализация себя преимущественно как Я-объекта	Реализация себя преимущественно как Я-субъекта

                  Концепция идентичности
Как и гиперномическое поведение, поведение при непереносимости двойственности служит удержанию в равновесии внешне основанной идентичности, что позволяет, например, в ролевых отношениях избегать конфликтов с ролевыми партнерами. Такая идентификация Я пациента с ролевым партнером может выражаться в зависимых отношениях (ценой потери автономности) по типу "идеализированный доминирующий партнер" [З]. У "биполярных" пациентов и в мании может произойти противоположное—попытка установить идентичность Я приводит к "прорыву" стремления к автономии [б], что осуществляется благодаря обороту непереносимости двойственности другой стороной—переходом к враждебным чувствам и резкой негативно-критической оценке окружающих. Особое состояние идентичности лиц, страдающих маниакально-депрессивным психозом, можно определить как сверхидентификацию с социальной ролью или определенными внешними объектами, которые способны быть "представителями" идентичности вследствие недостающей идентичности Я.

Оценка феноменов болезни в аспекте трех вышеназванных концепций способствует лучшему пониманию ситуаций, в которых развиваются депрессивные фазы. Гиперномическое поведение из-за недостатка творческих функций Я оказывается неспособным преодолеть так называемые конфликты норм, т. е. ситуации, когда на индивидуума начинают действовать противоречивые нормативные ожидания. Эту особенность ситуаций, вызывающих развитие депрессивных фаз, Н. Tellenbach [45] обозначил "геmanenz" (Remanenz—от лат. manere— останавливаться (для отдыха), отставать. Пациент отстает, например, в процессе выполнения увеличенного объема работы -- прим.пер.).  С нашей точки зрения, этому понятию соответствует отставание от нормативных ожиданий и ролевых требований. Если говорить о ситуациях, провоцирующих маниакально-депрессивный психоз, в целом, то это чрезвычайно часто двойственные ситуации, в которых толерантности к двойственности брошен вызов и пациент не в состоянии с ним справиться.

К двойственности приводят не только упомянутые ролевые и нормативные конфликты, но и, например, нарушение "равновесия" в отношениях с "доминирующим партнером". В ряде исследований [23, 33, 34, 46] было обнаружено, что чем "критичнее" ведут себя по отношению к больным маниакально-депрессивным психозом их брачные партнеры, тем не благоприятнее, с более частыми рецидивами течет заболевание (поведение супруга в этих исследованиях определялось по показателям так называемых "выраженных эмоций" и "аффективного стиля", оценивающихся числом критических комментариев и эмоционально заряженных замечаний о пациенте). По нашему мнению, только концепция особой идентичности больных маниакально-депрессивным психозом, в частности сверхидентификация с супругом, позволяет объяснить влияние поведения брачного партнера на провоцирование психоза.

Двойственными в широком смысле являются все те ситуации, которые, по Н. Tellenbach [45], характеризуются "драматическим изменением структуры порядка". Подобными изменениями могут быть перемена квартиры, смена ролей, ролевые утраты и т.п. Но провоцирующими, с нашей точки зрения, эти ситуации являются лишь настолько, насколько через такую "структуру порядка" будет представлена идентичность пациента. Здесь становится особенно отчетливым, что каждое изменение идентичности предполагает толерантность к двойственности в качестве особой функции Я, которую больные депрессией вследствие их особой структуры идентичности выполнять не в состоянии. Теория идентичности делает понятным, почему ситуации, вызывающие маниакальные и депрессивные фазы, не обязательно должны "переживаться" пациентом в качестве особых тягот, а могут действовать так же лишь как "прожитые ситуации, или "ситуагении" ( "Ситуагения" (situagenie)— понятие, употребленное впервые Е. Straup в качестве противоположного понятию психогении. В такой ситуации психотравмирующие события, утраты сознательно не переживаются -- прим.пер.) по von W. Baeyer [5]. Это представляется нам особенно важным, прежде всего с учетом ограниченности модели стресса, для понимания механизмов развития эндогенных психозов.

Следует заметить, что поведенческие стили в смысле гиперномии и непереносимости двойственности не только характеризуют особую уязвимость этих больных, но и обладают защитной функцией в отношении поддержки особого состояния идентичности. Blankenbung (1988) в противоположность состоянию идентичности у больных маниакально-депрессивным психозом говорит о "неотождествленности" с ролью у пациентов, страдающих шизофренией. По его мнению, больные шизофренией не только являются сами "расщепленными", но и чувствуют притяжение двойственных ситуаций и провоцируют их, в то время как пациенты с маниакально-депрессивным психозом такие ситуации избегают или игнорируют. Согласно A. Davids [13], больные шизофренией обнаруживают высокую толерантность к двойственности.

В заключение необходимо отметить, что у больных маниакально-депрессивным психозом гиперномическое поведение и непереносимость двойственности являются выражением недостаточной функции Я и соответственно недостаточной идентичности Я. Вследствие этой недостаточности Я-субъекта лицо, страдающее маниакально-депрессивным психозом, определяет себя преимущественно по ролевым идентичностям, говоря в общем, по объектам, с которыми оно сверхотождествляется. Таким образом, пациент уже в преморбидном периоде живет в определенной "закрепощенной" форме экзистенции, почему он и может попасть в "безвыходные" ситуации, которые, по Н. Tellenbach [45], обладают свойствами inkludenz и remanenz. С учетом сказанного феномены самой болезни можно описать в аспекте своего рода деперсонализации: при меланхолической депрессии и меланхолическом бреде имеет место господство Я-объекта, уже неспособного трансцендироваться от Я-субъекта. С точки зрения теории идентичности уже в преморбидной структуре личности больных маниакально-депрессивным психозом имеются условия для развития меланхолической деперсонализации.  Таким образом, пропасть между личностью и болезнью, все еще существующая в клинической психиатрии, не кажется нам непреодолимой.