ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ им. Корсакова С.С. № 2, 1999

• Проблемы классификации
• Исторический очерк
• Характерология больных с истерией и меланхолией
• Дифференциация псевдоистерических и истерических нарушений
• Аффективные расстройства и изменчивость настроения
• Телесные жалобы
• Ипохондрические жалобы
• Расстройства чувства телесности
• Моторные и сенсорные расстройства
• Самообвинение и страхи
• Псевдодеменция
• Явления деперсонализации
• Суицидальность

Проблемы классификации
Термин "истерический" применяется как по отношению к определенным типам поведения, характеру и особенностям личности, так и к определенным соматическим или психопатологическим симптомам. Истерические расстройства предполагают наличие их определенной психодинамики и механизмов развития, таких как механизмы диссоциации и конверсии.
В классификациях DSM-IV и МКБ-10 понятие истерического исключено не только для обозначения особого заболевания, но и для характеристики определенного типа поведения, образа жизни и расстройств личности. Однако это понятие продолжает существовать и по-прежнему сохраняет большое практическое значение. Исключение понятия истерии из упомянутых классификаций резко критикуют психоаналитики и психиатры, придерживающиеся феноменологического направления, тем более что по существу те расстройства, которые ранее обозначались как истерия, в этих классификациях все же представлены, но в синдромальной форме и под различными другими обозначениями. Так, в МКБ-10 они называются теперь диссоциативными или конверсионными (последние в расширенном понимании) и соматоформными расстройствами, в DSM-IV конверсионные расстройства отнесены к телесным расстройствам и находятся в рубрике соматоформных расстройств. Кроме того, в обеих классификациях истерическая личность и истерический характер переименованы в гистрионное расстройство личности в аспекте соответствующих типов поведения.

Обобщающее определение истерии, подчеркивающее основную черту истерической личности, дал К. Jaspers [26]: она "испытывает потребность казаться себе и другим как нечто большее, чем есть, переживать больше, чем она в состоянии пережить". Похожие определения, подчеркивающие "фальшивость" истерических личностей, можно найти и у Е. Kahn [27], Н. Kranz [36] и S. Mentzos [51].

Из-за отсутствия понятия истерического в МКБ-10 и DSM-IV теперь уже невозможно различать "психогенное" и "истерическое". Так, в классификации МКБ-10 все диссоциативные расстройства, которые считаются идентичными конверсионным, рассматриваются как психогенные, в то время как не все психогенные феномены являются и истерическими. Например, К. Bonhoeffer [6] среди психогенных состояний выделяет только одну из подгрупп, которую характеризует истерическим типом поведения.
Сейчас существует также тенденция рассматривать истерические симптомы и истерические черты личности в рамках меланхолических состояний. Это может быть объяснено влиянием некоторых психотерапевтических школ. Так, согласно некоторым психоаналитическим формулировкам, больные маниакально-депрессивным психозом испытывают потребность манипулировать другими и эксплуатировать их [8], а депрессия - отчаянный крик человека, "нуждающегося в любви" [61].

Такого рода утверждения призваны внушить, что истерические и депрессивные расстройства похожи и больным депрессией приписывают такие виды поведения, как уход в себя, пассивность, стремление иметь выгоду от болезни, т.е. им приписывается стремление быть принципиально другими или вести себя различным образом в разных обстоятельствах.

Приведенная точка зрения может иметь отрицательные последствия, так как при лечении больных депрессией может привести к неправильным психотерапевтическим воздействиям и медикаментозным назначениям, а ошибочные действия со стороны врачей, персонала и членов семьи по отношению к пациенту могут нанести больному серьезный вред и даже привести его к самоубийству.
В связи со сказанным мы предпочитаем использовать понятие "псевдоистерический" по аналогии с понятием "псевдоневрологический". Это означает, что если при меланхолии имеются феномены, которые производят впечатление истерических, то правильнее говорить о них как о феноменах псевдоистерических.

Нельзя не упомянуть и о том, что у больных истерией могут быть псевдомеланхолические явления. В этих случаях истерическое маскируется под депрессивное (это связано отчасти с негативным оттенком понятия истерического).
Вопрос о связи истерических и меланхолических нарушений не нов и имеет свою историю, которую необходимо напомнить.

Исторический очерк
Сообщения о различных соотношениях истерических и депрессивных явлений можно найти в работах психиатров начала века. Так, истерическую депрессию, не относящуюся к маниакально-депрессивному кругу, упоминают Th. Ziehen [78] и A. Hutter [23]. Истерическую депрессию пожилого возраста наблюдал Е. Reiss [63], о циркулярной депрессии, или меланхолии с истерическими чертами и истерическими симптомами, писали J. Raecke [62], Е. Reiss [63], W. Heinicke [17], J. lange [44], А. Hutter [23]. Th. Ziehen [78] в таких случаях говорил об осложнении "меланхолического" неврастенией или истерией. R. Kraff-Ebing [35], G. Specht [67] в соответствующих случаях используют термин "истеромеланхолия".
В работах 60-х годов можно найти неоднозначно используемое понятие "истерическая депрессия" [9, 68] для обозначения особой формы переформированной характером больного эндогенной депрессии, в структуре которой появлялись психогенные и истерические симптомы.
В последующем предпринимались попытки оживить старое понятие "истерического психоза" [18, 49, 52], который чаще всего рассматривался в психодинамическом аспекте. Речь шла о параноидно-галлюцинаторных психозах с нарушениями настроения депрессивного и маниакального характера. В этом случае термин "истерический" использовался для определения личности больных, а также по отношению к механизмам развития заболевания.
В настоящее время связь истерических и депрессивных (эндогенно-депрессивных) явлений чаще всего рассматривают либо в рамках смешанных или переходных вариантов истерических и меланхолических синдромов, либо с целью подчеркнуть оттенки в клинической картине болезни, обусловленные истерической или депрессивной личностью больного.
Клиническое проявление истерических и псевдоистерических феноменов. Истерические и псевдоистерические феномены особенно часто наблюдаются при ажитированной депрессии, смешанных маниакально-депрессивных состояниях [2], в пожилом возрасте [43, 44], при хронических депрессиях, после окончания депрессий [57], при промежуточных неврастенически-истерических синдромах [70], при циклотимических резидуальных синдромах в форме вторичной невротизации [46], а также в виде стойких истерически-депрессивных синдромов [76].
Легкие меланхолические расстройства могут быть ошибочно приняты за проявление истерии, особенно если наблюдаются спазмы икроножных мышц, обмороки и приступы головокружений, возникающие до развития аффективных фаз [4].
Достаточно обоснованным является мнение о возможности отнесения истерических черт депрессии и соответствующих симптомов скорее к проявлениям невротической и реактивной депрессий, чем к эндогенному маниакально-депрессивному психозу и скорее к более легким депрессиям, чем к тяжелым [1, 28, 31]. На это указывают и данные о более низком уровне невротизации у пациентов с эндогенной депрессией, чем у больных с депрессией реактивной [29, 56], хотя в некоторых исследованиях говорится о более высоком уровне невротизации больных с эндогенной депрессией, но по сравнению со здоровыми [10, 19, 50]. Р. Matussek и W. Feil [50] из своих наблюдений сделали вывод, что сочетание истерических и основных, в частности ипохондрических, симптомов у больных депрессией отражает эндогенную предрасположенность к депрессии с невротически-истерической структурой личности. A. Lazare и G. Klerman [48] делят больных депрессией по их характерологическим особенностям на "истерическую" и "неистерическую" группы и отмечают, что в "истерической" группе больше проявляются ипохондрические переживания и истерические симптомы (парестезии, рвота, боли в спине, животе и груди, обмороки), чем в "неистерической" группе.

Характерология больных с истерией и меланхолией
С точки зрения особенностей преморбидного характера больные истерией и меланхолией имеют мало общего. В качестве характерологических свойств больных меланхолией разными авторами были выделены аккуратность, прилежание, стремление к особой точности, добросовестность, верность долгу, ответственность, симбиотичность, серьезность [38, 73], неумение обманывать и особая честность [37], невротичность и одновременно солидность [1, 43], ригидность [30, 74, 77], повышенная ответственность в отношении своей социальной роли [40]. Из перечисленных свойств больных меланхолией видно, что их характерологические особенности почти противоположны тем, которые находят у лиц истеричного склада, которым свойственны эгоистичность, эксгибиционизм, театральность, несолидность, слабые привязанности, гибкость, лабильность аффектов, повышенная внушаемость, несерьезность, требовательность к другим, сексуально провоцирующее поведение и т.д. [20, 42, 53]. Для U. Peters [58] меланхолический тип личности является типом, с характерологической точки зрения полностью противоположным истерическому типу. Если отдельно рассматривать больных в отношении особенностей течения депрессии, т.е. с выделением депрессии при биполярном (маниакально-депрессивном) течении психоза и монополярной депрессии, то некоторые общие черты характера у больных депрессией и пациентов, страдающих истерией, можно обнаружить при биполярном психозе и они менее однозначны у монополярно депрессивных больных.

Дифференциация псевдоистерических и истерических нарушений
Многие авторы выделяют особую неподдельность больных меланхолией, которая резко отличает их от фальшивости, свойственной больным истерией. Но эта неподдельность иногда достигает такой степени, когда она также может производить впечатление псевдоестественности и неправдоподобности. Так, повышенное дружелюбие и утрированная доброта больного меланхолией могут быть истолкованы как маскировка скрытой агрессивности. В противоположность искренности, которую больной истерией вполне может разыграть, неподдельность больного меланхолией является, по нашему мнению, независимой от той или иной ситуации.
Ошибочное впечатление фальшивости может возникнуть и тогда, когда больной меланхолией чувствует себя вынужденным выражать чувства, которые он выразить не способен из-за наблюдающегося при депрессиях отчуждения чувств. Речь может идти, например, о вынужденной улыбке, которая, естественно, не имеет ничего общего с двусмысленной, фальшивой улыбкой больного истерией. Если больной меланхолией, как больной истерией, выражает чувства, которых у него нет, то делает он это обычно из-за понимания того, что он обязан в определенной ситуации выражать определенные чувства, а вовсе не намереваясь, как это делает больной истерией, ввести кого-либо в заблуждение. Но это одновременно и не значит, что у больных меланхолией никогда не бывает намерения ввести окружающих в заблуждение. Пациент может, например, отрицать наличие депрессии, намереваясь совершить суицид. Для подобных случаев важен "мотив лжи" [41]. По нашему мнению, "мотив лжи" может принимать форму и навязчивого признания вины, особенно если у больного есть "чувство потери чувств", т.е. при наличии депрессивной деперсонализации.
Свойственный больным депрессией аутистический уход в себя с равнодушием к окружающему миру может быть ошибочно принят за эгоцентризм больных истерией. Имеется также опасность того, что кажущиеся чрезмерными жалобы на страх и страдания от депрессии (особенно если больные при этом в состоянии паники "цепляются" за персонал) могут быть приняты за истерические [13]. Это может мешать правильной оценке психотического страха при депрессии.

Аффективные расстройства и изменчивость настроения
Настроение у больных меланхолией в отличие от больных истерией меняется не столь часто. Мы назвали такую неспособность реагировать изменением настроения на соответствующие положительные и отрицательные внешние обстоятельства "когнитивной и эмоциональной непереносимостью двойственности" [38]. Истерическая эмоциональность в этом отношении является противоположной, и тем не менее у больных истерией в отличие от больных меланхолией имеет место первичная неспособность переживать истинные настроения и эмоции. Истерическая эмоция является скорее намеренным поведением, чем собственно переживанием, а в дальнейшем при развитии эмоционального возбуждения больной все в большей степени становится жертвой того, что он изображает. В противоположность этому меланхолические эмоции существуют без всякого, в том числе и неосознанного, намерения. При этом не является решающим, обоснованна ли эмоция или нет. По сравнению с меланхолической эмоцией истерическая эмоция всегда в большей или в меньшей степени является частью инсценировки или роли, исполняемой больным (в психоаналитическом смысле это может быть, например, оживление сцен раннего детства).
Несмотря на охарактеризованные особенности, существует возможность ошибочной диагностики истерии при депрессии. Это касается, в частности, случаев, когда наблюдаются меланхолические аффективные иллюзии [26], которые могут доходить до бредовых или сходных с аменцией состояний, когда висящая одежда воспринимается как висящие трупы, а кресло для электроэнцефалографического обследования - как электрический стул. Такие иллюзии не являются выражением направленного фантазирования, как это бывает у больных истерией, а являются непосредственным результатом депрессивного аффекта.

Телесные жалобы
Предположения об истерическом характере расстройств при депрессии особенно легко возникают при наличии соматических жалоб. Они чаще всего встречаются при депрессиях ларвированных (маскированных), витальных, а также при ипохондрических депрессиях. Речь, в частности, идет о таких "классических" нарушениях, как тяжесть в голове, меланхолический комок в горле, чувство сдавленности грудной клетки, боли в верхней части живота, а также о неопределенных неприятных ощущениях и болях без органического подтверждения, сенсорных нарушениях. Правильная диагностика затруднена еще и тем, что у больных меланхолией встречаются и такие симптомы, как тахикардия, аменорея, изменчивость артериального давления, потеря турго-ра кожи, диарея, запоры.

Ипохондрические жалобы
A. Orelli [55] отметил в последние десятилетия у больных депрессией увеличение частоты ипохондрических идей по сравнению с другими депрессивными переживаниями, а Н. Lauter и W. Schon [45] то же самое констатировали в отношении соматических жалоб. Важно отметить, что ипохондрические жалобы встречаются как при депрессивных, так и при гипоманиакальных состояниях. В связи с этим необходимо напомнить, что Н. Schwarz [66] еще в 1929 г. описывал "очерченные" гипоманиакальные виды ипохондрии, а N. Petrilowitsch [59] - ипохондрическую эйфорию.
При типичных ипохондрических жалобах у больных депрессией скорее всего следует допустить существование определенных личностных предпосылок, что подтверждается наблюдениями W. Janzarik [24], Н. Feldmann [II], Н. Sattes [64].
Если обратить внимание на межличностные аспекты ипохондрических жалоб больных меланхолией, то здесь следует подчеркнуть, что при всех, казалось бы, демонстративных и эгоцентричных обращениях и просьбах о помощи больные меланхолией обычно никогда не преследуют никаких дополнительных целей. Для дифференциальной диагностики важно и то, что больной депрессией склонен винить в своей болезни себя, а не других. Часто он напрямую связывает свои жалобы со своим воображаемым прегрешением. При этом отсутствуют театральность и наигранность в поведении, свойственные больным истерией. И все же подозрение на истерический характер жалоб может возникнуть, например, при "причитающей" депрессии [46]. Ошибочный диагноз был бы здесь роковым, потому что именно при ипохондрической "причитающей" депрессии нельзя недооценивать суицидальность [12].
В большинстве случаев больные меланхолией все же не ищут помощи врача и отклоняют всякие диагностические и терапевтические процедуры как абсолютно бесполезные, считая себя неизлечимо больными. В наблюдениях W. Janzarik [24] был даже пациент, который был уверен, что он уже умер от рака. Известны также случаи, когда больные меланхолией утверждают, что они никогда не спят и в будущем никогда больше не смогут ни спать, ни работать.

Расстройства чувства телесности
В противоположность ярко выраженной способности больных истерией к использованию своего тела ("инструментализации") для достижения определенных целей [3] при меланхолии существует более близкое отношение к своему телу, когда больные начинают ощущать то, что в норме обычно не воспринимается. Так, в нормальном состоянии мы не замечаем сопротивления грудной клетки при вдохе, которое при депрессии воспринимается как сдавленность грудной клетки. Неудивительно, что при меланхолии как бы активизируются и старые недомогания. Соответствующие жалобы бывают обычно моносимптомными, и иногда создается впечатление, что больной меланхолией действительно испытывает боли и те неприятные ощущения, на которые жалуется [64]. Согласно исследованиям ряда авторов, такие жалобы имеют место у У^-4/^ больных депрессией [24, 75]. Возможность принять эти нарушения за истерические определяется прежде всего тем, что они могут проявляться без связи с другими депрессивными симптомами. Нарушение чувства телесности прежде всего наблюдается при так называемых ларвированных, или маскированных депрессиях [7].
Особенно спорными с точки зрения диагностики являются болевые ощущения, не имеющие органической основы [16, 33]. Их депрессивную природу может подтвердить терапия антидепрессантами. Такие состояния поддаются лечению тимолептиками (но не анальгетиками).
По нашему мнению, относящиеся к эндоморфным депрессиям болевые состояния нужно отличать от болей, являющихся выражением процессов конверсии [16, 21, 22]. Для диагностики важно найти другие признаки наличия ларвированной депрессии. К. Schneider [65], например, обращает внимание на признак падения витальности, т.е. общую потерю энергии и сил, и ярко выраженное ощущение болезни. Нарушения ритма типа суточных колебаний с ухудшением состояния по утрам и типичные нарушения сна с ранними утренними пробуждениями тоже указывают на наличие меланхолии. Можно принимать во внимание и то, что ощущения телесных расстройств наиболее часто встречаются у больных меланхолией, которые согласно J. Groen [16] характеризуются повышенной работоспособностью, чувством долга, деловитостью и отсутствием склонности жаловаться. Кроме того, больные меланхолией обычно лучше чувствуют себя на работе, хуже - в отпуске, тогда как больные истерией - наоборот. Согласно J. Kirchhof [32], существуют два противоположных типа ипохондрических состояний, наблюдающихся у больных с ажитированной и заторможенной формами меланхолии: при первом типе состояние ухудшается при активности и движении и улучшается (вплоть до полного исчезновения соответствующих жалоб) в покое, при втором - картина обратная. Похожую полярность Е. Storring [69] установил в отношении состояний особой напряженности, с одной стороны, и расслабленности - с другой.
На ложный диагностический след может навести неопределенность описаний телесных жалоб как при меланхолии, так и при истерии, что отличает этих пациентов от больных с органическими поражениями. Но следует иметь в виду, что при истерии такая неопределенность более стабильна, в то время как при меланхолии она может изменяться, отражая глубину депрессии. Кроме того, эндогенной депрессии, отличающейся особой тяжестью и мучительностью переживаний больных, соответствует и необычность описаний телесных ощущений: "каменная глыба на груди", "тревожное копошение в верхней части живота", "такое давление на груди, что хочется вырвать это из себя". При этом больные не преследуют цель произвести впечатление на других, их поведение соответствует особой тяжести их душевного состояния. Такого рода жалобы не поддаются суггестивной манипуляции, что отличает их от жалоб больных истерией.

Моторные и сенсорные расстройства
Такие нарушения часто бывают психогенными. При меланхолии, например, они в большинстве случаев связаны с сильным страхом. Меланхолические психогенные расстройства отличаются от истерических в первую очередь тем, что не производят впечатления демонстративных и обнаруживают связь с бредовыми переживаниями. У одного пациента, например, психогенное нарушение походки развилось в связи с тем, что он считал, будто он, как и его мать, перенес инсульт, после чего вскоре покончил жизнь самоубийством.
Аналогичную основу имеют и жалобы больных меланхолией на невозможность ходить, есть, писать, пить и т.п., тогда как вопреки утверждениям больных депрессией все это они могут делать. У больных меланхолией перечисленные расстройства являются выражением меланхолического "не могу". В отличие от невротического "не могу" оно характеризуется глубокими изменениями когнитивных представлений о будущем [25]. По поводу внезапно наступающих абулических состояний у больных меланхолией J. Lange [43], как нам кажется, ошибочно предполагает, что они должны быть отнесены к истерической меланхолии, поскольку возникают в ситуациях, требующих приспособления к новым требованиям. Такими ситуациями являются, например, неожиданный визит кого-либо или изменение распорядка дня из-за обследования в другой клинике, демонстрация больного на лекции и т.п. Медицинский персонал в этих случаях, подозревая истерию, иногда может реагировать агрессивно, поскольку видит, что больному ничем не угодишь (в действительности же больному меланхолией одинаково невыносимо лежать в постели и вставать). И здесь очень важно правильно понять особенность переживания меланхолического "не могу".
При дифференциации меланхолического и истерического "не могу" можно применить такой диагностический критерий, как глобальное изменение когнитивных процессов у больных меланхолией, в то время как у больных истерией этого нет и для них характерна лишь ограниченная невозможность совершать какие-то определенные действия, а кроме того, имеет место огромная разница между их поведением при медицинском обследовании и поведением в обычных ситуациях.

Самообвинение и страхи
Тенденция к генерализации позволяет дифференцировать столь характерные для депрессии переживания вины и собственной неполноценности и самообвинения и тревожные заботы больных истерией. У больных истерией они не являются столь глубокими и всеохватывающими, как у больных меланхолией. Если у больных меланхолией имеются переживания вины своего существования вообще, причем конкретное содержание вины часто даже трудно определить, то самообвинения больных истерией существуют скорее на уровне вины за поступки и в них одновременно заметно сожаление в отношении себя, которое совершенно чуждо больным меланхолией. Важно также подчеркнуть, что идеи самообвинения и выражение отчаяния у больных меланхолией основываются почти всегда на общечеловеческих нормах морали, которые они, по их мнению, якобы преступили. При этом они занимают гиперномическую позицию [38]. В противоположность этому самообвинения больных истерией скорее ориентированы на индивидуальные нормы морали и желаний. При этом больной истерическим неврозом в отличие от пациента с тяжелой депрессией жалуется не на свою моральную ничтожность, а на недостатки и ошибки, которые не позволили достичь определенных личных целей. Помимо сказанного, можно также отметить, что идеи самообвинения у больных меланхолией всегда находятся в соответствии с их настроением и поведением, которое полностью соответствует поведению действительно виноватого и отчаявшегося человека, у больных же истерией такое совпадение нередко отсутствует.
Если даже отвлечься от психоаналитической интерпретации меланхолической аутоагрессии, нельзя не отметить, что больные меланхолией направляют свои жалобы почти исключительно к самим себе, и как бы замыкая их на себя, в то время как больные истерией часто более или менее открыто обращаются с ними к другим, часто производя в связи с этим двойственное впечатление, ибо за их жалобами на неполноценность, например, нередко видна завышенная самооценка. И тем не менее бредовые переживания вины у больных меланхолией, особенно в пожилом возрасте [15], могут доходить до гротеска. Больной может, к примеру, упасть на колени и лежать на земле, чтобы "снять с себя вину". Такое архаичное и шаблонное поведение может быть принято за неестественное и театрально преувеличенное. При этом склонность больных меланхолией подхватывать и перерабатывать окружающее бредовым образом также может быть ошибочно интерпретировано как свойственная истерии повышенная внушаемость.

Псевдодеменция
Обусловленные депрессией и тревогой беспомощность и несамостоятельность больных меланхолией нередко воспринимаются и как истерическая псевдодеменция, тем более при тяжелой депрессии могут быть нарушения памяти, способности к концентрации внимания и восприятия. Кроме того, состояние и поведение больных меланхолией [31, 60] в целом похожи на псевдодеменцию больных истерией, прежде всего потому, что больные истерической псевдодеменцией охотно выставляют напоказ депрессивный аффект. Постоянно повторяющиеся стереотипные причитания и жалобы больного меланхолией вполне могут дать основание врачу поставить ошибочный диагноз органической деменции или истерической псевдодеменции.

Явления деперсонализации
Жалобы больных меланхолией на невозможность более испытывать какие-либо чувства к близким, радоваться или печалиться - так называемое чувство бесчувствия - вполне может быть ошибочно принято за истерическое. Особенно это касается тех случаев, когда такое чувство является доминирующим или единственным симптомом, как при деперсонализационной депрессии. Ошибка может являться следствием, во-первых, логического парадокса, когда кто-то (с чувством) страдает от того, что не может испытывать чувства, во-вторых, того факта, что отсутствие чувств, на которое жалуется больной, с трудом можно заметить. Менее известны меланхолические переживания деперсонализации и дереализации такого рода, когда собственная рука или собственный голос кажутся чужими, изменяются запахи и вкус [72], а также возникают соответствующие нарушения восприятия пространства и времени [14, 71]. U. Peters и A. Gluck [57] описывают в конечных фазах депрессии своеобразно повышенную впечатлительность и чувствительность, которую тоже можно принять за истерическую. Некоторые больные жалуются на потерю внутреннего участия, на механичность совершения действия, на "сознание, как у автомата" [34] вплоть до "сноподобной оглушенности" [69].
Переживания отчуждения у больных маниакально-депрессивным психозом и неврозом, естественно, различаются [14, 69]. Как известно, для деперсонализации и дереализации общим является уход от окружающего мира. Однако у больного меланхолией такой уход есть выражение пассивного страдания, в то время как у больных истерией это активный уход от требований действительности. J. Меуег [54] писал, что у последних это даже может быть связано с тенденцией приукрашивать действительность и чувственно наслаждаться этим состоянием.

Суицидальность
В отношении суицидальности прежде всего следует отметить своеобразный парадокс, заключающийся в том, что больной меланхолией, несмотря на свои заявления о желании умереть, одновременно может испытывать панический страх перед смертельными заболеваниями. Это обстоятельство и может иногда вызвать сомнение в серьезности его намерений совершить самоубийство и создать впечатление истерического поведения. По-видимому, то же имел в виду J. Bojanovsky [5], когда указывал на амбивалентные (мы бы сказали, двойственные) тенденции у больных депрессией, показывающих как бы "лицо Януса": с одной стороны, они заняты мыслями о смерти, с другой - надеются на улучшение ситуации. В связи с этим мы говорим о том, что типичным для больного меланхолией является непереносимость двойственности [39], когда в "трясине" темы смерти он уже не может обратиться ни к какой другой мысли (для него все принимает лицо смерти). То, что больные меланхолией в отличие от больных истерией в своей суицидальности уже не могут развивать двойственные или противоположные представления, особенно ясно видно на примере совершения ими расширенного суицида, которому у больного с непсихотическими расстройствами противостоят сильнейшие моральные преграды.

Таким образом, если у больных меланхолией, т.е. при глубокой депрессии, в некоторых случаях наблюдаются истерические симптомы, то правильнее определять их как псевдоистерические. Тонкий феноменологический анализ позволяет это сделать.