Общая часть

О расстройствах личности говорят тогда, когда структура личности вследствие резкой выраженности определенных свойств столь акцентуирована, что это становится причиной серьезных страданий и (или) конфликтов.

Отклонения от здоровой психической жизни связаны не столько с наличием этих специфических свойств личности, сколько с их выраженностью и доминированием. Неуверенность в себе, например, вряд ли чужда каждому из нас: она служит обычным психическим проявлением и в определенной степени свойством человека. При чрезмерной же выраженности она становится стесняющей и затрудняющей жизнь. Тогда говорят о неуверенной в себе или сенситивной патологической личности.

Факторы предрасположения интерферируют с условиями развития, на которые также следует обращать внимание, их значимость аналогична врожденным факторам. “Так, полезно выяснять, как выглядит переработка импульсов и влечений, в чем состоит функция Я, какие защитные механизмы используются в процессе формирования функций Сверх-Я и идеального Я описанных нами патологических типов” (Куипер). Детали условий возникновения описываются при каждой из форм.

Поражения мозга в перинатальный период (диагностирующиеся как минимальная мозговая дисфункция) могут также принимать участие в формировании расстройств личности, как при неврозах и других психических заболеваниях. Суммируя, можно сказать, что происхождение расстройств личности обусловлено многими причинами.

Расстройства личности

Нозология. Лица с расстройствами личности часто проявляют невротические реакции, а больные неврозами в свою очередь обнаруживают исходные признаки расстройств личности. Следовательно, нельзя проводить резкую грань между расстройствами личности и неврозами, поскольку здесь речь идет не столько о разных типах личностей, сколько о разных их аспектах: в первом случае описываются типы личности, а во втором подчеркиваются психодинамические этапы развития. Расстройства личности идентичны с неврозами характера (новые определения — ранние нарушения, структурные нарушения Я), т. е. подразумеваются одни и те же личности: ананкастные, шизоидные, истерические, депрессивные и сенситивные. Другие расстройства личности определяются на основе форм невротических реакций (например, уклончивое или пассивно-агрессивное расстройство личности).

Только в судебной психиатрии “расстройство личности” может быть рассмотрено в полном смысле слова как единственный диагноз. Однако личностная диагностика преимущественно должна избегать недопустимого типирования.

У детей и подростков, личность которых еще не сформировалась, диагноз расстройств личности не ставят.

Течение. Расстройства личности — это не абсолютные величины, которые проявляются одинаково. Нарушенное поведение оценивается только в отношении определенных жизненных обстоятельств. В критических жизненных ситуациях, характерных для данного расстройства личности, они выявляются сильнее, в других условиях скрадываются. Катамнестические исследования в Германии и Швейцарии дали в основном совпадающие результаты. Хотя признаки личности в течение жизни остаются качественно неизмененными, степень их выраженности на разных этапах жизни и в разных жизненных ситуациях различна. У некоторых людей расстройства личности с возрастом ослабевают. Требующие лечения кризы, которые при разных видах расстройств личности различны по частоте, у женщин возникают чаще, чем у мужчин, развиваются преимущественно в юном возрасте, а с возрастом встречаются все реже. При этом симптоматика их многообразна и не для каждой личностной структуры специфична. Расстройства настроения встречаются как у истерических личностей, так и у депрессивных, а у астенических личностей они особенно часты. Так называемые истерические реакции (конверсионные симптомы) наблюдаются не только у истерических личностей, но, хотя и реже, и при других личностных расстройствах. И вегетативные, и психосоматические синдромы возникают при всех расстройствах личности в кризисных ситуациях. Лишь синдромы навязчивостей тесно связаны с ананкастными расстройствами личности. Новые симптомы во второй половине жизни не возникают.

Если суммировать психологические, медицинские и социальные данные, можно отметить, что вопреки прежним воззрениям жизнь этих людей вовсе не отмечена только печатью неудач, конфликтов и врачебного вмешательства, а в большинстве случаев обнаруживает длительную борьбу за существование. По одной трети распределяются у них неблагоприятная жизненная кривая (в том числе суициды), благоприятная судьба и полная компромиссов жизненная борьба.

Резидуальные состояния при расстройствах личности и неврозах. Для борьбы за существование со стремлением к компромиссам обычным является то, что эти люди росли с ограниченным узким кругом притязаний. Необходимое приспособление достигается только за счет ограничения круга отношений со средой и установления равновесия за счет потери витальности (невротические и психопатические резидуальные состояния). Но эти личности находят в общем — и это надо подчеркнуть вопреки распространенному неблагоприятному мнению — в рамках их возможностей достаточно полное или хотя бы сносное существование.

При этом, как упомянуто, может наступить падение витальности личности и сужение круга отношений с людьми не только после длительного и волнообразного течения. Эти изменения становятся затем стационарными, поэтому их следует обозначать как резидуальные состояния. Термин “резидуальный” заставляет думать о наступившем дефекте после органического мозгового поражения или в результате шизофренического психоза. Однако в описанном смысле он имеет характерные черты при неврозах и расстройствах личности.

Ограничение — это попытка преодоления, которая, как и сходные защитные невротические механизмы — вытеснение и отодвигание, при разных условиях достигает своей цели более или менее успешно. Вызывающие конфликты конфронтации вследствие падения энергии уже не достигают прежних высот. Поскольку пациент достигает такого способа жизни, разъясняющая психотерапия в целях переструктурирования уже не показана.

Ананкастные личности

Ананкастные (склонные к навязчивостям) личности во всех жизненных областях проявляют сверхточность — от порядка в шкафу для одежды, педантичного соблюдения распорядка дня и бережливого, основательного ведения хозяйства до межчеловеческих отношений, этических принципов и религиозных установок. Все должно сохранять порядок, беспорядок даже в малом для них невыносим. Они имеют выраженную совестливость (сильное Сверх-Я); во многих профессиях ценятся благодаря своей надежности, но могут стать рабами своей скрупулезной совести. Они входят в конфликт скорее сами с собой, чем с окружающими. Некоторые из перечисленных признаков соответствуют описанному Фрейдом анальному характеру, который определяется сверхпорядочностью, бережливостью и упрямством. Ананкастные неврозы характера — это определение для того же круга больных, что и ананкастные расстройства личности. Переход к неврозу навязчивости плавный. Классификация: F60.5 по МКБ 10.

Депрессивные личности

Депрессивные личности — тихие и сдержанные, действуют замедленно и подавленно, часто обнаруживают пессимизм или в крайнем случае скепсис. Они мало чего ждут для себя от жизни. О себе говорят неохотно, окружающие мало что знают об их сокровенной жизни. Депрессивные структуры могут скрываться под маской хладнокровия и уравновешенности. Наряду с такими флегматиками встречаются угрюмо-депрессивные, пессимизм которых отличается брюзгливостью, ворчливостью и сарказмом. Профессионально они обычно солидны и прилежны, но стараются не мозолить глаза; они редко достигают высокого положения.

Классификация по МКБ 10: F34.1 (в качестве так называемой дистимии).

Для развития депрессивной структуры наряду с предрасположенностью важны детско-родительские отношения, прежде всего наличие стойкой, с сильной амбивалентностью привязанности к матери, которая не способствует развитию самостоятельности ребенка. Из-за отрицательного переноса ребенка пугает возможность потери человеческой привязанности, а также страшит необходимость самоопределения. К кризам приводят чаще всего нарушения во взаимоотношениях с родителями, жизненные потрясения и другие конфликты в межчеловеческих отношениях.

В психотерапевтическом лечении, которое приходится проводить длительно, речь идет прежде всего о проработке тематики отрицательного переноса, становлении самостоятельности и вытеснении агрессивности.

Истерические личности

“Истерическая личность испытывает потребность перед собой и перед другими казаться больше, чем она есть на самом деле”. Так определяется в целом этот вид расстройства личности. Ясперс, автор этой цитаты, продолжает: “... переживает больше, чем способен переживать. На месте обоснованных истинных переживаний с их естественным выражением выступает притворное, артистическое, вымученное переживание...” При этом у подобных людей возникают живые фантазии и способность к бьющим на эффект представлениям: впечатляющие выступления, демонстративные страдания и другие способы привлечь к себе внимание. Не всегда распознаваемый артистический элемент, давший повод к созданию нового термина “гистрионное нарушение личности”, отражает только поведение больных. На нарушения переживаний больше влияют поиски признания.

Особенно примечательны осложнения в межчеловеческих отношениях. Истерики могут легко и быстро завязывать поверхностные знакомства, при этом могут легко приспосабливаться и проявлять ловкость, однако на глубокие и прочные связи они не способны. Собственно говоря, они за всю жизнь не находят человека, который бы их понимал и которому они могли бы довериться. Их недостаточность в личном общении связана с их малой способностью к сопереживанию. При этом сохраняется необычайно большая потребность в контактах. Истерики не стесняются, даже не проявляют чувства дистанции, они не отступают, а даже навязываются; они борются за дружбу, но она им мало удается. По аналогии с жаждой признания и с жаждой переживаний можно говорить о жажде контактов, которая контрастирует со слабой коммуникативной способностью и дает поводы к конфликтам.

Эти описания истерической личности и особенностей ее поведения относятся к резко выраженным расстройствам личности. Чаще же они менее интенсивны и выражаются лишь слабо вырисовывающимися истерическими признаками.

со своими конверсионными симптомами, реакциями отказа и расстройствами настроения от врача к врачу. Симптоматика ва-риабельна, лишь патологическое поведение остается постоянным. Истерики расположены к тому, чтобы их считали органически больными или людьми с интеллектуальной задержкой и соответственно лечили. У многих потребность в болезни столь велика, что можно говорить о зависимости от болезни. Несмотря на отсутствие показаний и на вымышленность жалоб, они заставляют повторно их оперировать или принуждают к лечению путем самоповреждений. Впрочем, это относится к небольшой части больных.

Психотерапия имеет узкие границы. Структура личности слабо поддается даже длительной психоаналитической терапии. Может оказаться благотворной переработка актуальных жизненных трудностей. Если удается привести истерика в какой-то жизненной области к достижениям и добиться его признания в этом, он может отказаться от своего поведения и от своей симптоматики.

Астенические личности страдают от недостатка сил, малой настойчивости, господствующего чувства слабости (психической и физической), быстрой утомляемости и особенно от истощае-мости, без определенных соматических причин для этого. Часто выражены вегетативная лабильность и расстройства сна. Раньше эти состояния назывались невропатиями или неврастениями.

Классификация по.МКБ 10: F60.7.

Условия возникновения мало известны, в анамнезе отмечается, что о будущих астениках в детстве чрезмерно заботились родители, это приводило к устранению нагрузок и лишению активности, не требовалось инициативы во взаимоотношениях с окружением. “Усвоенная беспомощность” (Зелигман), которой поведенческая психология старается объяснить возникновение реактивных депрессий, развивается скорее всего у астенических больных, склонных к депрессивным реакциям.

Неуверенность в себе — это повседневный психический феномен. О неуверенных в себе, или, лучше, сенситивных, личностях говорят тогда, когда вследствие этого недостатка люди страдают и вступают в конфликты. Сенситивные люди повышенно восприимчивы и впечатлительны. Они не проявляют настойчивости, чувствительны и ранимы, злость и заботы “проглатывают”, но носят в себе долго и тяжело, не высказывая их. Отягощающие переживания и конфликты не вытесняются, не отвергаются и не изолируются в смысле вышеописанных защитных механизмов; они сохраняются в сознании и остаются эмоционально насыщенными. Сенситивные люди склонны к застрева-нию и ретенции аффекта: способность руководить собой и прежде всего возможность переработки и проявления аффекта недостаточны. Это относится больше всего к агрессивным побуждениям (подавление агрессии). Только при значительном застое аффекта встречаются внезапные сильные взрывы. Сенситивные личности, по Кречмеру, определяются астенической структурой с сильным стеническим жалом.

Условия возникновения и биографические особенности. Многие сенситивные личности в детстве потеряли отца (или родились вне брака); у других отцы часто бывают слабыми, мало интересуются воспитанием детей. Вследствие этого дети (или подростки) перестают видеть в отце идеал и вступают с ним в противоречие. С этим можно связать тот факт, что сенситивные люди имеют строгий Я-идеал, при котором возникает конфликт между “быть” и “мочь”. Одинокая мать пытается вопреки реальности идеализировать отца в глазах ребенка, в воспитании она пытается заменить отца и принимает на себя двойную функцию; ребенок становится заменой супруга (Рихтер), по меньшей мере (часто из страха перед расставанием) мать старается привязать к себе ребенка, она его оберегает и максимально разгружает. При этом мать создает себе идеальную картину сына, ожидает от него добросовестности, честолюбия и успехов. При таком подходе личность становится, с одной стороны, впечатлительной, мягкой и ранимой, а с другой — тщеславной и подчеркнуто аккуратной. В результате этого развития может определяться ее особая зависимость от оценки окружающих. “Сверхчувствительность к признанию и отказам связана с сильной функцией Сверх-Я и со строгим Я-идеалом и возникает вследствие поведения любящей матери, которая в то же время противится проявлениям потребностей ребенка” (Куипер). Неуверенность в себе в конечном итоге означает, что осознание собственного достоинства не может развалиться изнутри (так как переживания и поведение не удовлетворяются требованиями Сверх-Я и притязаниями Я-идеала) и нуждается в поддержке снаружи.

У гипертимных людей наблюдаются поверхностно-жизнерадостное настроение, живой (сангвинический) темперамент и повышенная активность, в первую очередь в виде словоохотливости и деловитости. Появление этих признаков сходно с симптоматикой легкого маниакального приступа. У некоторых маниакальных или биполярных больных с маниакально-депрессивным психозом такие гипертимные признаки появляются незадолго до первой манифестации психоза, а также в интервалах между фазами или же после многих фаз остаются как резидуальные признаки. Поэтому гипертимная структура объясняется как ослабленная краевая форма аффективного психоза и ее происхождение выводится из наследственных факторов. Однако многие структуры темперамента сохраняются в течение всей жизни и не приводят к психотическим эпизодам.

При легкой выраженности гипертимия может проявляться в повышенной общительности и “деловитости”. Но часто гипертимные личности в силу своего сверхкипучего темперамента, отсутствия чувства дистанции и постоянной ажитации становятся тягостными для окружающих. Они зачастую вступают в конфликтные ситуации. Многие из них, становясь старше, обнаруживают нарастающие изменения личности с огрубением черт, с нивелированием и опустошенностью, что напоминает резидуальные состояния при психозах. Однако у других возрастной фактор действует скорее позитивно, вызывая нарастание успокоения.

Классификация по МКБ 10: F34.0 (так называемая циклотимия).

Параноидные и кверулянтные расстройства личности

Лица с параноидными расстройствами личности чувствительны, особенно при отказах или при неудачах; они легко ранимы и притом упорные спорщики. Они лишены чувства юмора и эмоционально ригидны. Затруднительные ситуации легко приводят их к умышленной враждебности; некоторые реагируют беспомощностью и уступчивостью, но большинство готово к борьбе и агрессии.

Кверулянт — это проблематичное понятие, которое психиатрия переняла у юристов. Обычно это люди, которые без смущения упорно ведут борьбу за свои права. Легко определить, сколько в этом может быть положительного. О кверулянтных расстройствах можно говорить тогда, когда поведение личности становится фанатическим, спорщеским и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Но и здесь можно думать, что речь идет о чувствительных и ранимых людях, которые длительное время воспитывались неправильно или неадекватно: определенные вредности в наследственности, действительные и, видимо, слишком жестокие наказания; очень трудно объяснимые понижения по службе, отстранения от работы начальством или даже судом. На все это такие личности реагируют чрезмерной чувствительностью, с неутомимой склонностью к спорам. Они озлобленно борются против неправоты и чаще речь идет не о материальном возмещении, а о соблюдении прав, в конечном итоге о справедливости, поскольку чувство правоты ущемлено. И при этом они хотя бы субъективно правы.

В психотерапии проводится попытка вскрыть бессознательную мотивировку прошлых осечек и неудачных личных связей. В большинстве случаев эти усилия терпят неудачу вследствие фик-сированности больного на своих задачах, ригидности личностной структуры и в основном на неблагоприятной социальной ситуации.

Шизоидные расстройства личности

Шизоидные расстройства личности имеют так же мало общего с шизофренией (вопреки сходному звучанию слов), как и параноидные расстройства личности с бредом. Связи между этими расстройствами личности и похожим термином, называемым психозом, далеко не тесные. Хотя среди больных шизофренией иногда находят пациентов, у которых еще до болезни проявлялись шизоидные черты, что нельзя считать правилом. Еще в меньшей степени шизоидные люди должны заболевать шизофренией. Большинство обнаруживающих шизоидный характер расстройств личности не становятся психотичными. Правда, существуют связи между шизоидной и параноидной структурами личности.

Шизоиды — это амбивалентные конфликтные личности, которые определяются “психоастеническими пропорциями” (Кречмер) между холодностью и грубостью, с одной стороны, и сверхчувствительностью — с другой.

В семьях шизоидов психопатические и психотические родственники встречаются чаще, чем у других патологических личностей. Из-за этого, а также из-за сложных межчеловеческих отношений в семье, часто вследствие безалаберных отношений с асоциальной средой их детство протекает тяжело. Психоаналитически шизоидную структуру, в том числе неврозы характера, пытаются вывести из стойкого первичного нарциссизма.

К требующим лечения кризам приводят скорее всего сексуальные проблемы (например, импотенция), служебные неудачи и социальные конфликты. Большинство больных мало приспособлено, некоторые замыкаются, как чудаки, другие агрессивно противопоставляют себя обществу. Одни замыкаются на злопамятности, другие стремятся господствовать в обществе или конфликтуют с законом. Структура личности мало меняется в течение жизни и мало доступна психотерапевтическим воздействиям.

Классификация по МКБ 10: F60.1.

Лечением добиваются переработки актуальных конфликтов и улучшения контактности, для чего нужна также тренировка уверенности в себе. Многие шизоиды смирением добиваются лучшего социального приспособления.

Возбудимые личности

Возбудимые люди склонны к аффективным взрывам, сила которых никак не соответствует ничтожности повода. Если у сен-ситивных людей течение реакции определяется ее задержкой (ретенция) и слабой отдачей, то здесь происходит противоположное: аффект не сдерживается или слабо сдерживается и не перерабатывается, он быстро вьыивается наружу в форме сильной разрядки, после которой наступают сожаление и раскаяние. Между этими взрывами личность остается практически без нарушений. Существует короткое замыкание между восприятием и действием. Поэтому говорят об эксплозивных или агрессивных личностях. Для многих взрыв аффекта имеет дурные последствия в виде ранений и повреждений тела. Алкоголь может привести к снятию торможения. Развитие личности на более поздних возрастных этапах менее благоприятно, чем при многих других ее расстройствах.

Основной признак такого расстройства личности — это диссоциативное поведение. Оно определяется не только психологически, как описанные выше расстройства личности, но и криминологически. Частота: распространенность среди мужчин 3 % и 1 % у женщин. Зависимость от социального класса не определяется.

Психологически оно характеризуется недостаточной способностью учиться на собственном опыте. Такие люди меньше других переживают о вредных последствиях собственного поведения, особенно от социальных последствий. Наказания их не устрашают. Антисоциальные личности мало заботятся об устранении неблагоприятных последствий своего поведения, что подтверждается экспериментально. Они меньше других реагируют страхом и эмоциональной напряженностью в сложных ситуациях. Этому соответствуют данные психофизиологических исследований (снижен уровень возбудимости вегетативной нервной системы, обнаруживаются отчетливо низкие ЭЭГ-частоты).

Генетические исследования показывают повышенную частоту появления и более высокую конкордантность у однояйцовых близнецов. Усыновленные с антисоциальными расстройствами личности чаще обнаруживают сходные расстройства у кровных родственников, чем у приемных родителей. Значение хромосомной аберрации XYY для антисоциального поведения пересматривается.

Имеются и определенные данные о развитии антисоциальных расстройств личности: ранняя потеря родителей, недостаток заботы и внимания матери, антисоциальные отцы, непоследовательные отношения между родителями; усиленная потребность детей привлечь к себе внимание необычным поведением. Возможно, многие социопатические развития находятся в связи с ранним детским госпитализмом (так называемые нарушения почвы), который не всегда идет рука об руку с перечисленными объективными нарушениями ранней детской социальной ситуации, но может вызвать эмоциональные расстройства, казалось бы, в благополучных семьях; этот так называемый семейный госпитализм нередко ускользает в позднем изложении анамнеза.

Уже в детстве часты побеги и кражи. Уходы с уроков — также надежный предиктор более позднего социопатического поведения, которое выявляется около 15 лет, чаще всего в форме делинквентности и употребления алкоголя или наркотиков; учеба к этому времени уже прерывается. Такое течение прогрессирует вплоть до кульминационного пункта в поздней юности или уже у взрослых. После этого может наступить постепенный поворот. В среднем возрасте около 1/3 людей сохраняет антисоциальное поведение, а после 65 лет их уже не встретишь. Классификация: F60.2 по МКБ 10.

Лечение проводят в судебно-психиатрических и социально-терапевтических учреждениях. Индивидуальную или групповую психотерапию, школьное образование или профессиональное обучение, трудовую терапию и социальный тренинг осуществляют в систематической последовательности с облегчением свободы передвижения, чтобы добиться реабилитации. Лечение детей с социопатическим поведением дает определенные положительные результаты.