|
«ахворюванн¤ вен нижн≥х к≥нц≥вок
ѕосттромбофлеб≥тична хвороба (ѕосттромбофлеб≥тичний синдром)
ѕосттромбофлеб≥тична хвороба - це хрон≥чна венозна патолог≥¤, повТ¤зана з перенесеним гострим тромбозом глибоких вен, ≥з подальшими патоморфолог≥чними ≥ патоф≥з≥олог≥чними процесами у венозн≥й систем≥, ¤к≥ обТЇднуютьс¤ в окрему нозолог≥чну форму з типовими зовн≥шн≥ми про¤вами ≥ характерними порушенн¤ми рег≥онарноњ та центральноњ гемодинам≥ки.
ѕосттромбофлеб≥тична хвороба (посттромбофлеб≥тичний синдром) ви¤вл¤ють у 5-7 % працездатного населенн¤ розвинутих крањн. ≥льк≥сть хворих на посттромбофлеб≥тичну хворобу становить 28 % в≥д хворих з р≥зними видами венозноњ патолог≥њ.
≈т≥олог≥¤ ≥ патогенез.
ѕосттромбофлеб≥тична хвороба Ї результатом тромбозу глибоких вен нижн≥х к≥нц≥вок ≥ таза. јнал≥з флебограф≥чних даних, патоморфолог≥чних ≥ функц≥ональних досл≥джень св≥дчить про те, що посттромбофлеб≥тична хвороба у своЇму розвитку проходить стад≥њ оклюз≥њ ≥ реканал≥зац≥њ.
¬ид≥л¤ють повну реканал≥зац≥ю тромбу, часткову реканал≥зац≥ю тромбу та оклюз≥ю глибоких вен.
ѕри повн≥й реканал≥зац≥њ тромбу спостер≥гають в≥дновленн¤ просв≥ту вени, склероз њњ ст≥нки, повне руйнуванн¤ клапан≥в, атроф≥ю мТ¤зового шару.
ѕри частков≥й реканал≥зац≥њ тромбу просв≥т вени в≥дновлюЇтьс¤ не повн≥стю, а внасл≥док розростанн¤ сполучноњ тканини в просв≥т≥ вени утворюютьс¤ канали р≥зноњ величини ≥ форми. —постер≥гають руйнуванн¤ клапанного апарату глибоких ≥ комун≥кац≥йних вен.
ќклюз≥¤ глибоких вен морфолог≥чно характеризуЇтьс¤ повною обл≥терац≥Їю просв≥ту вен ≥ паравазальним склерозом.
ќсоблив≥стю патогенезу посттромбофлеб≥тичного синдрому Ї на¤вн≥сть рег≥онарноњ г≥пертенз≥њ, ¤ка зумовлена патолог≥Їю глибоких маг≥стральних вен. ¬енозна г≥пертенз≥¤ зб≥льшуЇ навантаженн¤ на комун≥кантн≥ й п≥дшк≥рн≥ вени, л≥мфатичн≥ колектори, спри¤Ї розвитку вторинних морфолог≥чних ≥ гемодинам≥чних зм≥н у поверхневих ≥ комун≥кантних венах, у систем≥ м≥кроциркул¤ц≥њ ≥ л≥мфов≥дтоку.
÷≥ зм≥ни спочатку, п≥дтримують компенсац≥ю рег≥онарноњ гемодинам≥ки, а пот≥м стають причиною њњ декомпенсац≥њ.
ласиф≥кац≥¤ (ј.ј. Ўал≥мов, ≤.≤. —ухарЇв).
ѕ≥сл¤ тромбофлеб≥тичний синдром
«а формою вид≥л¤ють склеротичний, варикозний, набр¤ково-больовий, виразкову;
«а стад≥¤ми розвитку Ц ≤, ≤≤, ≤≤≤ ст.
«а локал≥зац≥Їю - нижню порожнисту вену, здухвинн≥ вени, стегнов≥ вени, п≥дкол≥нну вену, гом≥лков≥ вени. ”раженими можуть бути: ≥зольован≥, комб≥нован≥, поширен≥.
«а характером ураженн¤ вен Ц оклюз≥ю, часткову реканал≥зац≥ю, повну реканал≥зац≥ю.
«а ступенем венозноњ недостатност≥ Ц компенсац≥ю, субкомпенсац≥ю, декомпенсац≥ю.
л≥н≥чна симптоматика
’ворих турбують важк≥сть, розпиранн¤ ≥ б≥ль в уражен≥й к≥нц≥вц≥ з локал≥зац≥Їю переважно в д≥л¤нц≥ дистальних в≥дд≥л≥в гом≥лки, набр¤ки, п≥гментац≥¤ шк≥ри, екзема, троф≥чн≥ виразки, сверб≥нн¤ шк≥ри, варикозне розширенн¤ поверхневих вен.
ѕри огл¤д≥ в б≥льшост≥ хворих ≥з посттромбофлеб≥тичним синдромом к≥нц≥вка зб≥льшена в розм≥рах за рахунок набр¤ку ≥ л≥мфостазу. ¬и¤вл¤ють р≥зного вираженн¤ варикозне розширенн¤ поверхневих вен. ¬арикоз поширюЇтьс¤ на поверхнев≥ вени гом≥лки, стегна, лобка, зовн≥шн≥х статевих орган≥в. ѕро¤вом троф≥чних зм≥н можуть бути п≥гментац≥¤, ≥ндурац≥¤ шк≥ри аж до екзематизац≥њ ≥ по¤ви троф≥чних виразок (рис.75), (рис.76).
ѕ≥гментац≥¤ може бути у вигл¤д≥ пл¤м або дифузною. ѕ≥гментована шк≥ра атроф≥чна, без волос¤ного покриву. “роф≥чн≥ виразки, ¤к правило, глибок≥ й обширн≥, ≥нод≥ циркул¤рн≥.
ѕри пальпац≥њ ураженоњ к≥нц≥вки ви¤вл¤ють болюч≥сть по ходу глибоких венозних стовбур≥в. ƒ≥л¤нки ≥ндуративно зм≥неноњ шк≥ри (склероз, ≥ндуративний целюл≥т) ≥ п≥дшк≥рноњ кл≥тковини не рухом≥ в≥дносно до прилеглих тканин, щ≥льн≥, болюч≥ при пальпац≥њ. ¬арикозно розширен≥ вени напружен≥, особливо в д≥л¤нц≥ неспроможних перфорант, пом≥рно болюч≥, погано спадаютьс¤.
«авжди Ї доц≥льним посегментарне ≥ пор≥вн¤льне ≥з здоровою к≥нц≥вкою вим≥рюванн¤ обТЇму ураженоњ к≥нц≥вки. —туп≥нь зб≥льшенн¤ к≥нц≥вки в обТЇм≥ залежить в≥д важкост≥ гемодинам≥чних порушень, а розповсюджен≥сть набр¤ку вказуЇ на локал≥зац≥ю посттромбофлеб≥тичних зм≥н у маг≥стральних венах.
ѕосттромбофлеб≥тичний синдром нижнього сегмента переб≥гаЇ в≥дносно спри¤тливо. —тад≥¤ компенсац≥њ триваЇ довол≥ довго: впродовж 3-5 рок≥в п≥сл¤ перенесеного гострого тромбозу. ѕо¤ва ст≥йкого зб≥льшенн¤ гом≥лки в обТЇм≥ або значного розширенн¤ поверхневих вен, що супроводжуЇтьс¤ в≥дпов≥дними субТЇктивними розладами, св≥дчить про стад≥ю декомпенсац≥њ. “роф≥чн≥ розлади характеризуютьс¤ локальними, незначними про¤вами в надк≥сточков≥й д≥л¤нц≥ гом≥лки без тенденц≥њ до поширенн¤.
ѕри посттромбофлеб≥тичному синдром≥ середнього (здухвинно-стегнового) сегмента стад≥¤ компенсац≥њ дуже коротка, в багатьох хворих нав≥ть в≥дсутн¤. —тад≥¤ декомпенсац≥њ кровооб≥гу наступаЇ через дек≥лька м≥с¤ц≥в або в≥дразу п≥сл¤ затиханн¤ ¤вищ гострого ≥леофеморального венозного тромбозу. ¬продовж наступних 2-3 рок≥в розвиваютьс¤ троф≥чн≥ розлади, ¤к≥ мають дифузний характер ≥ в б≥льшост≥ хворих ускладнюютьс¤ троф≥чними виразками.
ѕри посттромбофлеб≥тичному синдром≥ верхнього (нижн¤ порожниста вена) сегмента в≥дразу виникають ознаки декомпенсац≥њ венозного в≥дтоку, на фон≥ ¤коњ дуже швидко розвиваютьс¤ важк≥ розлади кровооб≥гу дистальних в≥дд≥л≥в обох нижн≥х к≥нц≥вок.
Ћабораторн≥ та ≥нструментальн≥ методи д≥агностики.
1. ‘лебограф≥¤ (табл. 2).
‘лебограф≥чн≥ форми посттромбофлеб≥тичноњ хвороби.
|
ќклюз≥йна |
–еканал≥зована |
«м≥шана |
(непрох≥дн≥сть ран≥ше тромбованих глибоких вен) |
(в≥дновленн¤ прох≥дност≥ глибоких вен у вигл¤д≥ канал≥в р≥зноњ ширини, руйнуванн¤ клапан≥в) |
(поЇднанн¤ оклюз≥њ одних ≥ реканал≥зац≥њ ≥нших в≥д д≥л≥в венозних стовбур≥в) |
2. Ћ≥мфограф≥¤.
3. –ад≥о≥ндикац≥¤.
4. ”льтразвукова флуометр≥¤.
5. ќклюз≥йна плетизмограф≥¤.
ƒиференц≥йний д≥агноз.
–¤д захворювань, при ¤ких спостер≥гають варикозне розширенн¤ вен або набр¤к к≥нц≥вки, под≥бн≥ до кл≥н≥чних про¤в≥в посттромбофлеб≥тичного синдрому. ƒо них в≥днос¤тьс¤: варикозну хворобу поверхневих вен, уроджен≥ захворюванн¤ судин нижн≥х к≥нц≥вок та л≥мфостаз.
ќсобливе значенн¤ в диференц≥йному д≥агноз≥ варикозноњ хвороби ≥ посттромбофлеб≥тичного синдрому мають анамнестичн≥ дан≥. Ќа¤вн≥сть у хворого в анамнез≥ симптом≥в гострого тромбозу маг≥стральних вен ≥з подальшою по¤вою розширенн¤ поверхневих вен св≥дчить на користь посттромбофлеб≥тичного синдрому. ѕри варикозн≥й хвороб≥ спочатку розвиваЇтьс¤ розширенн¤ поверхневих вен ≥ лише пот≥м виникаЇ набр¤к к≥нц≥вки.
–езультати функц≥ональних проб (при посттромбофлеб≥тичному синдром≥ Ї ознаки непрох≥дност≥ глибоких вен) ≥ дан≥, отриман≥ при застосуванн≥ спец≥альних метод≥в досл≥дженн¤ (флебограф≥¤), дозвол¤ють встановити точний д≥агноз.
–≥зницю м≥ж умовами в≥дтоку венозноњ кров≥ при варикозн≥й хвороб≥ ≥ посттромбофлеб≥тичному синдром≥ наведено в таблиц≥ 3.
“аблиц¤ 3. ”мови в≥дтоку кров≥ при первинному варикозному розширенн≥ вен ≥ посттромбофлеб≥тичному синдром≥
|
ѕервинне варикозне розширенн¤ вен |
ѕосттромбофлеб≥тичний синдром |
¬≥дт≥к по глибоких венах не порушений
√≥пертенз≥¤ в глибоких венах в≥дсутн¤
лапани у велик≥й п≥дшк≥рн≥й вен≥ зруйнован≥
ћТ¤зово-фасц≥альний футл¤р не зм≥нений
ровооб≥г по велик≥й п≥дшк≥рн≥й вен≥ спов≥льнений
ѕереважаЇ в≥дт≥к ≥з великоњ п≥дшк≥рноњ вени в глибок≥ вени гом≥лки
¬иражений рефлюкс кров≥ у велик≥й п≥дшк≥рн≥й вен≥ та њњ г≥лках
лапани в глибоких венах не зм≥нен≥
√≥пертенз≥¤ б≥льш виражена в дис тальних в≥дд≥лах великоњ п≥дшк≥рноњ вени та њњ притоках
ѕереважаЇ розширенн¤ пр¤мих комун≥кантних вен |
¬≥дт≥к по глибоких венах порушений
¬иражена г≥пертенз≥¤ в глибоких венах
лапани у велик≥й п≥дшк≥рн≥й вен≥ збережен≥
ћТ¤зово-фасц≥альний футл¤р пoслаблений
ровооб≥г по велик≥й п≥дшк≥рн≥й вен≥ прискорений
ѕереважаЇ в≥дт≥к ≥з глибоких вен гом≥лки в велику п≥дшк≥рну вену
виражений рефлюкс кров≥ в глибоких ≥ комун≥кантних венах
лапани в глибоких венах зруйнован≥
√≥пертенз≥¤ б≥льш виражена в глибоких венах гом≥лки, комун≥кантних венах ≥ притоках великоњ п≥дшк≥рноњ вени
ѕереважаЇ розширенн¤ непр¤мих комун≥кантних вен |
”роджен≥ захворюванн¤ судин нижн≥х к≥нц≥вок (в≥дсутн≥сть, або г≥поплаз≥¤ глибоких вен, множинн≥ артер≥овенозн≥ шунти (нориц≥) мають де¤к≥ симптоми, под≥бн≥ до симптом≥в посттромбофлеб≥тичного синдрому, що може бути причиною д≥агностичних помилок)
”роджена в≥дсутн≥сть, або г≥поплаз≥¤ глибоких вен характеризуЇтьс¤ зб≥льшенн¤м к≥нц≥вки в обТЇм≥ й обширним варикозним розширенн¤м поверхневих вен. ¬казан≥ ознаки захворюванн¤ зТ¤вл¤ютьс¤ в дит¤чому в≥ц≥, що практично н≥коли не спостер≥гаЇтьс¤ при посттромбофлеб≥тичному синдром≥. ќкр≥м цього, варикозне розширенн¤ вен часто маЇ атипову локал≥зац≥ю (задн¤ ≥ зовн≥шн¤ поверхн¤ стегна, д≥л¤нка с≥дниц≥).
ƒл¤ множинних уроджених артер≥овенозних нориць характерними Ї зб≥льшенн¤ к≥нц≥вки ¤к за периметром, так ≥ за довжиною (г≥г≥нтизм сегментарний); атипова локал≥зац≥¤ варикозного розширенн¤ вен; на¤вн≥сть п≥гментних пл¤м, м≥сцеве п≥двищенн¤ температури; г≥пертрихоз. ” де¤ких хворих визначають пульсац≥ю поверхневих вен, а над ними вислуховують систол≥чний шум. ћаЇ м≥сце значне п≥двищенн¤ тиску в поверхневих венах ≥ значна артер≥ал≥зац≥¤ венозноњ кров≥. ѕри посттромбофлеб≥тичному синдром≥ вказан≥ ознаки не спостер≥гають.
Ћ≥мфостаз Ц особливо випадки ≥з г≥пертроф≥Їю ≥ ф≥брозом шк≥ри та власноњ фасц≥њ. ѕри л≥мфостаз≥ характерн≥ пов≥льний розвиток набр¤ку к≥нц≥вки; в≥дсутн≥сть в анамнез≥ даних про гострий тромбоз маг≥стральних вен. ѕри порушенн≥ л≥мфов≥дтоку завжди виражений набр¤к тильноњ поверхн≥ ступн≥ й пальц≥в, у п≥зн≥ стад≥њ розвиваютьс¤ дифузне потовщенн¤ шк≥ри ≥ г≥перкератоз, а атроф≥њ та п≥гментац≥њ шк≥ри, властивих дл¤ посттромбофлеб≥тичного синдрому, немаЇ.
Ћ≥кувальна тактика та виб≥р методу л≥куванн¤.
Ћ≥кувальна тактика визначаЇтьс¤ стад≥Їю процесу. ѕри посттромбофлеб≥тичному синдром≥ п≥д час стад≥њ компенсац≥њ застосовують консервативне л≥куванн¤, стад≥њ декомпенсац≥њ Ц х≥рург≥чне л≥куванн¤. ѕри на¤вност≥ вагомих протипоказань до операц≥њ приЇднуЇтьс¤ комплексне консервативне л≥куванн¤ з накладанн¤м компрес≥йноњ цинкжелатиновоњ повТ¤зки ”на.
онсервативне л≥куванн¤:
1. јнальгетики.
2. ¬енопротектори (троксовазин, венорутон, ескузан, гл≥венол).
3. ƒезагреганти.
4. ≈нзимн≥ препарати (трипсин, х≥мотрипсин, вобензим).
5. ƒесенсеб≥л≥зувальн≥ препарати.
6. —ечог≥нн≥ засоби в поЇднанн≥ з препаратами кал≥ю.
7. Ћ≥мфотропн≥ препарати.
8. ѕротизапальн≥ запальн≥ (нестероњдн≥ протизапальн≥ препарати).
9. ћ≥сцеве л≥куванн¤ троф≥чних порушень (залежност≥ в≥д важкост≥ й фази переб≥гу некротично-виразкових процес≥в).
’≥рург≥чне л≥куванн¤.
’≥рург≥чн≥ втручанн¤ визначаютьс¤ стад≥Їю тромбозу. ѓњ под≥л¤ють на операц≥њ щодо усуненн¤ патолог≥чного рефлюксу кров≥, корекц≥њ одноб≥чних порушень в≥дтоку кров≥ по стегнових ≥ тазових венах та реконструктивн≥ операц≥њ на венах гом≥лки ≥ стегна.
при операц≥¤х щодо усуненн¤ патолог≥чного рефлюксу кров≥ застосовують: а) видаленн¤ поверхневих вен ≥ еп≥фасц≥альну чи субфасц≥альну перевТ¤зку комун≥кантних вен; б) резекц≥ю глибоких вен; в) створенн¤ штучних внутр≥шн≥х ≥ позасудинних клапан≥в.
ƒл¤ корекц≥њ одноб≥чних порушень в≥дтоку кров≥ по тазових ≥ стегнових венах виконують перехресне аутовенозне шунтуванн¤ (операц≥¤ ѕальма-ƒТ≈сперона) (рис.77), (рис.78), подв≥йне перехресне аутовенозне шунтуванн¤ чи обх≥дне шунтуванн¤ стегновоњ вени (ќперац≥¤ ”орена-“айра) (рис.79,80).
–еконструктивн≥ операц≥њ спр¤мован≥ на створенн¤ штучних клапан≥в.
ќперац≥¤ Ѕронзеу-–уссо Ц створенн¤ клапана ≥з ст≥нки у велик≥й п≥дшк≥рн≥й вен≥ на 1 см дистальн≥ше в≥д м≥сц¤ впаданн¤ њњ в стегнову.
ƒл¤ екстравазальноњ корекц≥њ функц≥њ клапан≥в використовують лавеанов≥ сп≥рал≥, ¤к≥ п≥сл¤ розм≥щенн¤ на вен≥ зближують стулки клапана й цим зумовлюють в≥дновленн¤ його функц≥њ.
ќперац≥¤ ѕсотак≥за Ц створенн¤ зовн≥шнього мТ¤зового клапана. —ухожилок н≥жного мТ¤за стегна провод¤ть у поперечному напр¤мку м≥ж п≥дкол≥нною артер≥Їю й веною та п≥дшивають до сухожилка двоголового мТ¤за стегна.
«астосовують також зам≥щенн¤ сегмента реканал≥зованоњ стегновоњ вени трансплантатом великоњ п≥дшк≥рноњ вени стегна з функц≥онуючим клапаном або сегментом вени стегна й плеча.
’≥рург≥чне л≥куванн¤ хворих ≥з посттромбофлеб≥тичним синдромом сл≥д проводити не ран≥ше н≥ж через 3 м≥с¤ц≥ п≥сл¤ л≥кв≥дац≥њ троф≥чних порушень ≥ загоЇнн¤ троф≥чних виразок.
≤з специф≥чних ускладнень операц≥й потр≥бно вид≥лити тромбози, ретромбози перем≥щених вен, шунт≥в, анастомоз≥в, неспроможн≥сть шв≥в анастомоз≥в, кровотеч≥, порушенн¤ артер≥ального кровооб≥гу при надм≥рн≥й компрес≥њ в результат≥ дубл≥катури фасц≥њ.
Ћ≥тература
1. —авельев ¬.—., ƒушпе ≈.ѕ., яблоков ≈.√. Ѕолезни магистральных вен. Ц ћ. ћедицина, 1972. —. 98-422.
2. Ўалимов ј.ј., —ухарев ».». ’ирурги¤ вен. Ц . «доровТ¤, 1984 - —. 7-168.
3. лемент ј.ј., ¬еденский ј.Ќ. ’ирургическое лечение заболеваний вен конечностей. - ћ. ћедицина, 1976. - 290 с.
4. Ўпитальна х≥рург≥¤ / за ред. Ћ.я. овальчука, ё.ѕ. —п≥женка, ¬.‘. —аЇнка та ≥н. - “ерноп≥ль: ”крмедкнига, 1999 - —. 230-250.
|