|
|
«ахворюванн¤ вен нижн≥х к≥нц≥вок
√остр≥ тромбози системи нижньоњ порожнистоњ вени
¬енозний тромбоз Ц гостре захворюванн¤, в основ≥ ¤кого лежить утворенн¤ тромбу в просв≥т≥ вени з елементами запаленн¤ (тромбофлеб≥т) ≥ порушенн¤м в≥дтоку венозноњ кров≥.
«а даними V. Wagemann (1973), гострий тромбоз глибоких вен, нижн≥х к≥нц≥вок ≥ таза спостер≥гають у 1,87-3,13 % населенн¤ Ўвец≥њ. ” —Ўј венозний тромбоз Ї причиною госп≥тал≥зац≥њ 300 тис. хворих на р≥к, причому в 50 тис. хворих наступаЇ летальний к≥нець в≥д ембол≥њ легеневоњ артер≥њ.
V. Schlosser (1977) в≥дзначив розвиток гострого тромбозу глибоких вен п≥сл¤ х≥рург≥чних операц≥й у 30 % хворих, травматолог≥чних Ц 47 % ≥ уролог≥чних Ц у 34 %.
«а даними Ѕ.¬. ѕетровського, гострий тромбоз глибоких маг≥стральних вен таза спостер≥гають в 45,3 % померлих в≥д г≥неколог≥чних операц≥й.
≈т≥олог≥¤ ≥ патогенез.
—еред причин венозних тромбоз≥в вид≥л¤ють: ≥нфекц≥ю, травму, оперативн≥ втручанн¤, пологи, варикозно зм≥нен≥ вени, алерг≥чн≥ захворюванн¤, ≥нтравазальн≥ уроджен≥ й набут≥ фактори (перегородки, д≥афрагми, злуки, атрез≥њ), екстравазальн≥ уроджен≥ й набут≥ фактори (компрес≥¤ венозноњ ст≥нки артер≥альними стовбурами, аневризмами, пухлинами, мед≥астин≥т).
ќсобливими факторами ризику Ї онколог≥чн≥ та ендокринн≥ хвороби, похилий ≥ старечий в≥к, операц≥њ на органах малого таза, ортопедотравматолог≥чн≥ операц≥њ, ≥нтравазальн≥ агрес≥њ (операц≥њ, ≥нструментальн≥ досл≥дженн¤).
ƒл¤ розвитку венозного тромбозу необх≥дн≥ три умови (тр≥ада ¬≥рхова): спов≥льненн¤ кровооб≥гу, пошкодженн¤ внутр≥шньоњ ст≥нки вени та зм≥ни згортальноњ системи кров≥ Ц г≥перкоагул¤ц≥¤.
Ѕ≥льш≥сть автор≥в вважають, що при будь-¤к≥й локал≥зац≥њ тромбозу в систем≥ нижньоњ порожнистоњ вени вих≥дною точкою тромботичного процесу Ї вени, що дренують мТ¤зи гом≥лки (глибок≥ вени гом≥лки). ≤снуЇ думка про те, що в багатьох випадках тромбоз починаЇтьс¤ в тазових венах, а в подальшому процес маЇ низх≥дний характер. –ац≥ональним Ї також твердженн¤ про можлив≥сть б≥пол¤рного тромбозу, коли процес одночасно починаЇтьс¤ у венах гом≥лки ≥ таза. ¬ажливим моментом у розум≥нн≥ процесу тромбоутворенн¤ ≥ механ≥зму тромбембол≥чних ускладнень Ї так званий Уфлотуючий тромбФ. ¬≥н утворюЇтьс¤ при переход≥ тромботичного процесу ≥з вен меншого д≥аметра у вени б≥льшого д≥аметра. “акий тромб не обтуруЇ вену, не даЇ кл≥н≥чноњ картини тромбозу венозного стовбура. ƒовжина його може дос¤гати 15-20 см. ровооб≥г по маг≥стральн≥й вен≥ збережений. ѕроте в дан≥й ситуац≥њ Ї висока ймов≥рн≥сть по¤ви ембол≥њ легеневоњ артер≥њ, що виникаЇ ¤к Угр≥м з ¤сного небаФ в результат≥ в≥дриву тромбу, чи його фрагмента в≥д ст≥нки вени.
ласиф≥кац≥¤.
“ромбофлеб≥т под≥л¤ють на тромбофлеб≥т поверхневих та глибоких вен.
«а локал≥зац≥Їю тромботичного процесу:
1. ѕоверхнев≥ вени:
а) гом≥лковий сегмент;
б) гострий висх≥дний тромбофлеб≥т до середньоњ третини стегна та до уст¤ великоњ п≥дшк≥рноњ вени.
2. √либок≥ вени Ц система нижньоњ порожнистоњ вени:
а) вени, ¤к≥ дренують мТ¤зи гом≥лки (гострий тромбофлеб≥т глибоких вен гом≥лки);
б) п≥дкол≥нно-стегновий сегмент (гострий тромбофлеб≥т п≥дкол≥нноњ ≥ стегновоњ вен);
в) ≥леофеморальний сегмент (гострий тромбофлеб≥т здухвинноњ ≥ стегновоњ вен, гострий ≥леофеморальний тромбоз);
г) здухвинний сегмент (гострий тромбофлеб≥т здухвинних вен).
д) ≥нфраренальний, ренальний ≥ супраренальний сегменти нижньоњ порожнистоњ вени;
е) поЇднаний вар≥ант ураженн¤ каво≥леофеморального сегмента.
Ї) тотальний тромбоз ус≥Їњ глибокоњ венозноњ системи нижньоњ к≥нц≥вки, насл≥дком ¤кого Ї венозна гангрена к≥нц≥вки.
«а кл≥н≥чним переб≥гам:
1. √острий.
2. ѕ≥дгострий.
3. ’рон≥чний.
«а стад≥¤ми тромботичного процесу:
1. «апаленн¤ (3-10 дн≥в).
2. ќрган≥зац≥њ тромбу (10 дн≥в Ц 3-6 м≥с¤ц≥в).
3. –еканалюзац≥¤ (3-6 м≥с¤ц≥в, розвиваЇтьс¤ посттромбофлеб≥тична хвороба).
ѕри гостр≥й стад≥њ хвороби можна виконати тромбектом≥ю без значного пошкодженн¤ внутр≥шньоњ оболонки судини ≥ небезпеки ретромбозу.
Ќа думку ¬.—. —авельЇва, гострий тромбофлеб≥т триваЇ в≥д дек≥лькох дн≥в до одного м≥с¤ц¤. ј.ј. Ўал≥мов та ≤.≤. —ухарЇв вважають, що тривал≥сть гостроњ стад≥њ Ц 7-14 дн≥в. ѕот≥м тромбофлеб≥т переходить у п≥дгостру стад≥ю, а через 3 м≥с¤ц≥ починаЇтьс¤ хрон≥чний процес.
ќклюз≥њ маг≥стральних вен сл≥д розгл¤дати у в≥дпов≥дност≥ до трьох сегмент≥в:
1. Ќижн≥й сегмент Ц тромбоз маг≥стральних вен нижн≥х к≥нц≥вок.
2. —ередн≥й сегмент Ц тромбоз зовн≥шньоњ ≥ загальноњ здухвинних вен.
3. ¬ерхн≥й сегмент Ц тромбоз нижньоњ порожнистоњ вени.
ƒоц≥льн≥сть такого под≥лу диктуЇтьс¤ тим, що: кожен ≥з сегмент≥в маЇ своњ анатом≥чн≥ особливост≥; дл¤ кожного сегмента характерними Ї певн≥ патогенетичн≥ механ≥зми виникненн¤ тромб≥в; колатеральний кровооб≥г при оклюз≥¤х р≥зних сегмент≥в маЇ своњ характерн≥ особливост≥; тромбоз кожного ≥з сегмент≥в про¤вл¤Їтьс¤ своЇр≥дним симптомокомплексом; виб≥р методу л≥куванн¤ визначаЇтьс¤ локал≥зац≥Їю тромбозу.
—л≥д памТ¤тати про терм≥н - 21 день. ÷е УзолотийФ стандарт тривалост≥ л≥жкового режиму у хворих з ≥лЇофеморальним тромбозом. ” пер≥од к≥нець запаленн¤ Ц початок орган≥зац≥њ тромбу можлив≥сть того, що тромб в≥д≥рветьс¤ ≥ дасть ускладненн¤, м≥н≥мальна. “ому хворим п≥сл¤ 21 дн¤ в≥д початку хвороби дозвол¤ють ходити.
л≥н≥чна симптоматика окремих локал≥зац≥й тромбофлеб≥тичного процесу.
√острий тромбофлеб≥т поверхневих вен нижн≥х к≥нц≥вок.
√острий тромбофлеб≥т поверхневих вен нижн≥х к≥нц≥вок може розвиватись на фон≥ варикозноњ хвороби, при випадках незм≥нених поверхневих венах чи про¤вл¤тись м≥груючим тромбофлеб≥том. ѕри на¤вност≥ у хворого м≥груючого тромбофлеб≥ту поверхневих вен необх≥дно детальному обстежити пац≥Їнта на предмет онкопатолог≥њ, зокрема раку легень.
л≥н≥чна картина гострого тромбофлеб≥ту поверхневих вен залежить в≥д локал≥зац≥њ тромбозу, розповсюдженост≥ тромботичного процесу, ступен¤ вт¤гненн¤ в запальний процес навколишн≥х тканин та на¤вност≥ ускладнень.
«деб≥льшого гострий тромбофлеб≥т розвиваЇтьс¤ раптово, без видимоњ причини. ≤нод≥ йому передують травма варикозно розширеноњ вени, ≥нфекц≥йне захворюванн¤, тривалий л≥жковий режим. ’ворих турбують б≥ль у д≥л¤нц≥ тромбованих вен, по¤ва ознак запаленн¤, загальна слаб≥сть, озноб, п≥двищенн¤ температури т≥ла, порушенн¤ функц≥њ к≥нц≥вки.
ѕри огл¤д≥ ви¤вл¤ють г≥перем≥ю шк≥ри, набр¤к тканин по ходу тромбованоњ вени, незначний набр¤к ≥ пастозн≥сть у д≥л¤нц≥ гом≥лковоступеневого суглоба та ступн≥.
ѕальпаторно по ходу тромбованоњ вени визначають болючий т¤ж р≥зного ступен¤ щ≥льност≥, м≥сцеве п≥двищенн¤ температури, г≥перстез≥ю шк≥рних покрив≥в та паравазально болюч≥ щ≥льн≥ ≥нф≥льтрати р≥зних розм≥р≥в, на¤вн≥сть вогнищ флуктуац≥њ св≥дчить про гн≥йно-септичне розплавленн¤ тромб≥в.
ƒиференц≥йний д≥агноз.
” звТ¤зку з тим, що д≥агностувати поверхневий тромбофлеб≥т у б≥льшост≥ випадк≥в не важко, необх≥дност≥ в проведенн≥ спец≥альних метод≥в досл≥дженн¤ дл¤ встановленн¤ д≥агнозу немаЇ.
“руднощ≥ в диференц≥йн≥й д≥агностиц≥ можуть ≥нод≥ виникати при тромбофлеб≥т≥ др≥бних поверхневих вен, особливо при в≥дсутност≥ варикозного розширенн¤ вен. ѕри цьому доводитьс¤ проводити диференц≥йний д≥агноз з ≥ндуративною ≥ вузлуватою еритемою, хворобою ¬ебера- р≥ст≥ана, л≥мфанго≥том, запальними процесами в п≥дшк≥рн≥й жиров≥й кл≥тковин≥.
азуњстично р≥дко бувають д≥агностичн≥ помилки, повТ¤зан≥ з тим, що обмежений тромбофлеб≥т аневризматично розширеного терм≥нального в≥дд≥лу великоњ п≥дшк≥рноњ вени стегна приймають за защемлену килу.
Ћ≥кувальна тактика та виб≥р методу л≥куванн¤.
онсервативне л≥куванн¤ Ї методом вибору. ¬оно передбачаЇ застосуванн¤ нестероњдних протизапальних середник≥в (реоп≥рину, п≥рабутолу, диклофенаку, ≥ндометацин, увольтарену, ≥бупрофену), венопротектор≥в (троксовазину, анавенолу, венорутолу, ескузану), десенсиб≥л≥зувальних препарат≥в (супрастину, тавег≥лу, п≥польфену, д≥азол≥ну), анальгетик≥в, антикоагул¤нт≥в (фракс≥парину, гепарину, синкумару, фен≥л≥ну), м≥сцеве л≥куванн¤ (компреси з димексидом ≥ його композиц≥¤ми, гепариновою, бутад≥оновою, троксовазиновою маз¤ми).
” гостру стад≥ю процесу обовТ¤зковим Ї л≥жковий режим.
’≥рург≥чне л≥куванн¤ застосовують дл¤ запоб≥ганн¤ розповсюдженню процесу ≥ тромбоембол≥чних ускладнень при гострому висх≥дному тромбофлеб≥т≥.
¬икористовують: операц≥ю “ро¤нова-“ренделенбурга, перевТ¤зку малоњ п≥дшк≥рноњ вени в м≥сц≥ впаданн¤ њњ в п≥дкол≥нну, вис≥ченн¤ конгломерат≥в тромбованих вен до отриманн¤ кровооб≥гу в д≥л¤нц≥ перфорантних вен.
ѕри гн≥йно-септичних ускладненн¤х гострого тромбофлеб≥ту поверхневих вен провод¤ть розкритт¤ ≥ санац≥ю гн≥йника.
ћетодом вибору анестез≥олог≥чного забезпеченн¤ ≥з врахуванн¤м можливост≥ тромбоембол≥чних ускладнень повинен бути комб≥нований ендотрахеальний наркоз ≥з керованим диханн¤м.
√острий тромбофлеб≥т глибоких вен нижн≥х к≥нц≥вок.
л≥н≥чна симптоматика загальна дл¤ вс≥х р≥вн≥в ураженн¤. ¬она включаЇ так≥ кл≥н≥чн≥ про¤ви: раптовий, гострий б≥ль у ноз≥, особливо в гом≥лц≥, в≥дчутт¤ розпиранн¤ ≥ т¤гар¤ в ус≥й к≥нц≥вц≥, набр¤к к≥нц≥вки, максимум ¤кого зТ¤вл¤Їтьс¤ через 3-5 дн≥в. ≤нод≥ окружн≥сть стегна може бути на 10-15 см б≥льшою, пор≥вн¤но ≥з здоровою к≥нц≥вкою. Ўк≥рн≥ покриви бл≥д≥, блискуч≥, напружен≥ при пальпац≥њ. “емпература шк≥ри ступн≥ й пальц≥в нижча на 1,0-1,5∞ —, пор≥вн¤но ≥з здоровою к≥нц≥вкою.
” звТ¤зку з реактивним спазмом артер≥й ≥ набр¤ком тканин, пульсац≥¤ артер≥й ступн≥ послаблена, а пальпац≥¤ по ходу глибоких венозних стовбур≥в болюча.
“емпература т≥ла п≥двищуЇтьс¤ до 38-39∞ —.
—пециф≥чними ознаками гострого тромбофлеб≥ту глибоких вен гом≥лки Ї симптом ’оманса Ц болюч≥сть в ≥крах при р≥зкому, тильному, пасивному згинанн≥ ступн≥; симптом ћозеса Ц б≥ль при стисканн≥ гом≥лки в передньо-задньому ≥ боковому напр¤мках; проба Ћовенберга Ц за допомогою манжетки сф≥гмоманометра, що накладена на середню третину гом≥лки, тиск довод¤ть до 150 мм. рт.ст. ѕо¤ва болючост≥ при тиску, нижчому 150 мм. рт.ст., св≥дчить на користь тромбофлеб≥ту глибоких вен, пробу розц≥нюють ¤к позитивну.
ѕри гострому тромбофлеб≥т≥ п≥дкол≥нноњ ≥ стегновоњ вен набр¤к охоплюЇ д≥л¤нку гом≥лки, кол≥нного суглоба ≥ дистальн≥ в≥дд≥ли стегна, контури кол≥нного суглоба згладжуютьс¤, суглоб зб≥льшуЇтьс¤ в розм≥рах, згинанн¤ ≥ розгинанн¤ викликають р≥зке посиленн¤ болю. –≥зниц¤ в окружност≥ стегна - в≥д 6 до 16 см.
√острий тромбофлеб≥т здухвинно-стегнового сегмента (≥леофеморальний тромбоз) здеб≥льшого виникаЇ зл≥ва, бо л≥ва здухвинна вена стискаЇтьс¤ правою загальною здухвинною артер≥Їю (рис.62), (рис.63).
—тан хворих важкий. «ахворюванн¤ починаЇтьс¤ гостро. ¬иникаЇ сильний б≥ль у нижн≥х в≥дд≥лах живота, пахов≥й д≥л¤нц≥ на боц≥ ураженн¤, д≥л¤нц≥ передньо-внутр≥шньоњ поверхн≥ стегна. “емпература т≥ла дос¤гаЇ високих цифр, зТ¤вл¤ютьс¤ озноб, вТ¤л≥сть, адинам≥¤. Ќабр¤к к≥нц≥вки прогресивно наростаЇ, поширюЇтьс¤ на с≥дницю, передню ст≥нку живота, промежину. Ўк≥ра напружена, ≥нф≥льтрована, зТ¤вл¤ютьс¤ розширен≥ поверхнев≥ п≥дшк≥рн≥ вени.
–озр≥зн¤ють два р≥зновиди ≥леофеморального тромбозу: б≥ла флегмац≥¤
(phlegmasia alba dolens) ≥ син¤ флегмаз≥¤ з можливим розвитком венозноњ гангрени phlegmasia caerulea dolens
Ћабораторн≥ та ≥нструментальн≥ методи д≥агностики.
1. —онограф≥¤ Ц р≥вень оклюз≥њ ≥ розповсюджен≥сть процесу.
2. ‘лебограф≥¤ даЇ можлив≥сть визначити: блокаду вени, дефект наповненн¤, Уампутац≥юФ глибоких венозних стовбур≥в, симптом Уобт≥канн¤Ф тромбу (флотац≥¤), в≥дсутн≥сть контрастуванн¤ маг≥стральних вен та стан колатерального кровооб≥гу.
3. –ад≥о≥ндикац≥йний метод ≥з використанн¤м рад≥опом≥ченого ф≥бриногену.
ƒиференц≥йний д≥агноз.
ќбл≥теруючий ендартер≥њт.
ѕор¤д ≥з такими ознаками, швидке втомленн¤ к≥нц≥вки, б≥ль у д≥л¤нц≥ литкових мТ¤з≥в, послабленн¤ пульсац≥њ на артер≥¤х ступн≥, Ї р¤д в≥дм≥нних симптом≥в, притаманних т≥льки обл≥теруючому ендартер≥њту: перем≥жна кульгав≥сть, в≥дчутт¤ похолод≥нн¤, мерзл¤куват≥сть пальц≥в ступен≥в, переважно двоб≥чне ураженн¤, троф≥чн≥ розлади на пальц¤х ступень, в≥дсутн≥сть волос¤ного покриву.
ѕри обл≥теруючому ендартер≥њт≥ перерахован≥ симптоми розвиваютьс¤ поступово, при тромбофлеб≥т≥ - гостро.
Ћ≥мфанг≥њт ≥ вогнищевий целюл≥т.
ѕри л≥мфанго≥т≥ зТ¤вл¤Їтьс¤ смуга г≥перем≥њ по ходу л≥мфатичноњ судини, зб≥льшуютьс¤ ≥ стають болючими л≥мфатичн≥ вузли. Ћ≥мфанго≥т - завжди вторинний запальний процес. як правило, основне вогнище ≥нфекц≥њ локал≥зуЇтьс¤ на ступн≥, пальц¤х, м≥жпальцевих пром≥жках. ѕальпац≥¤ по ходу глибоких венозних стовбур≥в при л≥мфанго≥т≥ не болюча. ÷е ж саме характерне ≥ дл¤ целюл≥ту Ц запаленн¤ п≥дшк≥рно-жировоњ основи ≥ сполучноњ тканини.
√острий артер≥альний тромбоз ≥ ембол≥¤.
ƒиференц≥йний д≥агноз цих захворювань ≥ гострого тромбофлеб≥ту, ¤к правило, не викликаЇ особливих труднощ≥в. ”с≥ под≥бн≥ симптоми при гостр≥й артер≥альн≥й непрох≥дност≥ виражен≥ сильн≥ше. Ўк≥рн≥ покриви бл≥д≥, холодн≥ на дотик, пульсац≥¤ на перифер≥йних артер≥¤х, в≥дсутн¤, зникають ≥з часом ус≥ види чутливост≥, чого не спостер≥гають при тромбофлеб≥т≥. ѕри гостр≥й артер≥альн≥й непрох≥дност≥, й в≥дсутност≥ адекватноњ терап≥њ швидко наступають ¤вища некрозу аж до розвитку гангрени. ¬енозна гангрена - надзвичайно р≥дк≥сне ускладненн¤ тромбофлеб≥ту глибоких вен.
ћ≥груючий тромбанг≥н (хвороба Ѕюргера).
ѕереб≥г м≥груючого тромбофлеб≥ту або обл≥теруючого тромбанг≥ту характеризуЇтьс¤ пер≥одичними рем≥с≥¤ми ≥ рецидивами (до 3-4 раз≥в на р≥к). –ецидиви супроводжуютьс¤ утворенн¤м нових вогнищ флеб≥т≥в поверхневих вен.
л≥н≥чно захворюванн¤ починаЇтьс¤ з по¤ви болю й обмежених вузлик≥в, д≥л¤нок флеб≥ту по ходу великоњ ≥, р≥дко, малоњ п≥дшк≥рних вен. «агальний стан хворих, ¤к правило, не пог≥ршуЇтьс¤, ≥нод≥ спостер≥гаЇтьс¤ пом≥рно виражена температурна реакц≥¤. «Т¤вл¤ютьс¤ мерзл¤куват≥сть к≥нц≥вки, швидка втома, б≥ль ≥ корч≥ в литкових мТ¤зах, ≥нод≥ перем≥жна кульгав≥сть, що не характерно дл¤ тромбофлеб≥ту.
¬узликовий пер≥артер≥њт.
¬узликовий пер≥артер≥њт, або пол≥артер≥њт Ц алерг≥чне захворюванн¤, ¤ке виникаЇ здеб≥льшого в чолов≥к≥в молодого в≥ку. ѕор¤д ≥з гострим ≥ п≥дгострим переб≥гом Ї хрон≥чна форма захворюванн¤. ѕри даному захворюванн≥ ви¤вл¤ють п≥д шк≥рою по ходу судин болюч≥ вузлики р≥зноњ величини, ¤к≥ можуть зникати через де¤кий час, а ≥нод≥ залишаютьс¤ надовго.
ѕри цьому захворюванн≥ уражаютьс¤ судини серц¤, нирок, головного мозку, зТ¤вл¤ютьс¤ Ї артер≥альна г≥пертон≥¤, коронарн≥ симптоми, ознаки нирковоњ патолог≥њ.
’арактерними Ї дан≥ досл≥дженн¤ б≥опс≥йного матер≥алу мТ¤зовоњ тканини, нирок, а також самих вузлик≥в Ц ф≥бриноњдна дегенерац≥¤ ≥ типов≥ дл¤ вузликового пер≥артер≥њту зм≥ни судинноњ ст≥нки.
ѕри проведенн≥ диференц≥йноњ д≥агностики тромбофлеб≥т≥в сл≥д також памТ¤тати про еритромелалг≥ю, хворобу –ейно, склеродерм≥ю, тонзилоодонтогенн≥ васкул≥ти.
Ћ≥кувальна тактика та виб≥р методу л≥куванн¤.
ћетодом вибору л≥куванн¤ гострого тромбофлеб≥ту глибоких вен нижн≥х к≥нц≥вок Ї консервативна терап≥¤.
ќсновними складовими консервативного л≥куванн¤ Ї застосуванн¤ тромбол≥тик≥в (ф≥бринол≥зину, стрептази, стрептодекази, цел≥ази, урок≥нази) та антикоагул¤нт≥в пр¤моњ ≥ непр¤моњ д≥њ на фон≥ антибактер≥альноњ й дез≥нтоксикац≥йноњ терап≥њ. ” гострий пер≥од обовТ¤зковим Ї л≥жковий режим.
Ћ≥куванн¤ венозного тромбозу системи нижньоњ порожнистоњ вени - лише х≥рург≥чне.
ќсновними етапами операц≥њ Ї:
1. “ромбектом≥¤ пр¤ма або непр¤ма
2. “ромбектом≥¤ в поЇднанн≥ з перевТ¤зкою вен.
3. “ромбектом≥¤ в поЇднанн≥ ≥з фасц≥отом≥Їю, коли розвиваЇтьс¤ венозна гангрена.
4. “ромбектом≥¤ з попередн≥м встановленн¤м каваф≥льтра
1. јмпутац≥¤, екзартикул¤з≥¤ при на¤вност≥ венозноњ гангрени.
” п≥сл¤операц≥йний пер≥од провод¤ть антикоагул¤нтну, дезагрегатну, антибактер≥альну терап≥ю. –екомендують довготривале застосуванн¤ фраксипарину та антикоагул¤нт≥в непр¤моњ д≥њ.
|
|
|