|
Захворювання молочної залози
Мастит.
Мастит – запалення молочної залози.
Етіологія і патогенез.
Збудник – найчaстіше стафілокок.
Ворота проникнення інфекції – садна, подряпини, тріщини соска. Можливе гематогенне поширення з ендогенних джерел інфекції.
Сприяючі фактори:
- лактостаз;
- ослаблення реактивності організму.
Запальний процес може обмежуватись молочними протоками, при прогресуванні – переходить на залозисту тканину. Спершу вона просякає серозним ексудатом. Далі розвивається дифузна гнійна інфільтрація паренхіми залози, з’являються дрібні вогнища гнійного розплавлення. При їх злитті формуються абсцеси. Обширні тромбози судин сприяють виникненню ділянок некрозу.
Класифікація маститу.
I. 1. Лактаційний. У 82%. При цьому 65% жінок першородячі.
2. Мастит в нефункціонуючій молочній залозі.
II. За клінічним перебігом.
1. Гострий:
а) стадія серозного запалення;
б) інфільтративна (флегмонозна) форма;
в) стадія абсцедування;
г) гангренозна.
2. Хронічний:
- неспецифічний;
- специфічний.
III. За локалізацією
1. Субареолярний. <
2. Антемамарний (премамарний).
3. Інтрамамарний
- внутрішньодольковий (паренхіматозний);
- міждольковий ( інтерстиціальний).
4. Ретромамарний.
5. Панмастит.
Клінічна симптоматика.
Скарги. Місцеві симптоми.
Початок захворювання, як правило, гострий. В більшості жінок захворювання починається затримкою виділення молока, появою затвердіння молочної залози, швидко наростаючими болями. Біль: інтенсивний, може носити пульсуючий характер, не ірадіює, посилюється при пальпації залози.
Загальні симптоми.
Рано з’являється підвищення температури до високих цифр (39-400С). Внаслідок гнійної інтоксикації розвиваються загальна слабість, нездужання, головний біль.
Анамнез. Як правило, гострий мастит розвивається в жінок в післяплоговому періоді.
Об’єктивне обстеження.
Огляд. Картина захворювання може бути різна в залежності від стадії розвитку запального процесу та його розташування в молочній залозі.
Відмічається збільшення залози в розмірах, гіперемія шкіри, в окремих випадках лімфангоіт у вигляді смужок гіперемії, що йдуть до аксілярної впадини.
Пальпація. При пальпації виявляється болючий інфільтрат, місцева гіпетермія тканин. Можна виявити збільшені болючі лімфатичні вузли в аксілярній ямці.
Перкусія та аускультація при даній патології для встановлення діагнозу значення немають.
Ще раз зазначим, що ступінь вираженості клінічних симптомів різний в залежності від локалізації та стадії процесу. Так, при ретромамарному маститі відмічається розлита болючість, набряк залози без зміни кольору шкіри. Вся залоза “припіднята” або зміщена по відношенню до здорової. Зміщення залози при дослідженні викликає біль.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Загальний аналіз крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.
Електротермометрія: локальне підвищення шкірної температури в порівнянні із здоровою залозою.
Термографія: виявлення зон підвищення температури.
Пункція гнійника з послідуючим бактеріоскопічним та бактеріологічним дослідженням ексудату, визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків.
Диференційний діагноз.
Диференційний діагноз гострого лактаційного маститу.
|
Захворювання
Клінічна картина |
Еритематозна форма бешихи |
Маститоподібна форма раку молочної залози |
Гострий мастит |
|
Вік |
Будь-який |
Переважно старший |
Фертильний |
|
Особливості анамнезу |
Контакт з хворим із стрептококовою інфекцією |
Немає. Може бути вказівка на наявність мастопатії, доброякісної пухлини. |
Як правило хворіють жінки із стрептококовою інфекцією |
|
Початок захворювання |
Гострий.Симптоми загальної інтоксикації (підвищення t до високих цифр, біль у суглобах, м’язах, нудота, блювота) виражені в перші 12-24 годин захворювання. Вони можуть передувати появі місцевого вогнища. |
Більш поступовий. Інтенсивність болю менша. Виражені підвищення t тіла, гіперемія шкіри. Перебіг швидкий. |
Гострий. Симптоми загальної інтоксикації менше витажені на початку і посилюються по мірі прогресування процесу. |
|
Біль у вогнищі запалення |
Пекучого характеру. |
Без характерних особливостей. |
Постійний, може бути пульсуючого характеру. |
|
Зовнішній вигляд місцевого вогнища |
Еритема з чіткими у формі язиків полум’я краями, по периферії є валик. Вогнище чітко відмежоване від оточуючої здорової шкіри. |
Гіперемія шкіри з нечіткими краями. Пухлина швидко проростає всі шари залози, грудні м’язи, залоза підтягнута догори, рано з’являються виразкування. |
Гіперемія, максимально виражена в центрі вогнища, поступово згасає до периферії. |
|
Пальпація |
Вогнище запалення обмежене власне шкірою. Остання на дотик різко болюча, “гаряча”. |
Молочна залоза збільшена, щільна, обмежено рухома. |
Пальпується болючий інфільтрат в товщі залози, при абсцедуванні відмічається флюктуація. |
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Тактика лікування залежить від форми маститу. При початкових формах захворювання – серозній та інфільтративній, проводять комплексну консервативну терапію, при гнійних – оперативне втручання.
Консервативне лікування.
1. Режим: ліжковий; створення спокою залозі шляхом надання їй підвищеного положення за допомогою суспензорія або бюстгалтера, які повинні підтримувати залозу, а не здавлювати її.
2. Місцево холод – міхур з льодом на поражену ділянку залози на 20 хвилин через кожні 1-1,5 години.
3. Ретромамарна новокаїнова блокада:70-80мл 0,25-0,5% р-ну новокаїну + антибіотик.
4. Антибіотикотерапія згідно сучасних принципів її проведення.
5. Стимуляція захисних сил організму: введення антистафілококового J-глобуліну, імуномодуляторів, проведення аутогемотерапії.
6. Масаж залози, зціжування молока. На період проведення антибіотикотерапії дитину груддю не годують.
Хірургічне лікування.
Воно полягає в адекватному розкритті гнійника, видаленні гною та всіх некротизованих тканин, дренуванні.
Розріз для розкриття абсцесу вибирають в залежності від місця його локалізації в залозі.<
- При субареолярних маститах перевагу віддають дуговидним розрізам на границі ареоли.
- Анте- та інтрамамарні абсцеси, розташовані в верхніх квадрантах молочної залози краще розкривати по найбільш короткому шляху радіарно, над місцем флюктуації, не доходячи до ареоли. Сусідні, але віддалені одне від одного гнійники краще розкривати самостійними розрізами. При великих розмірах абсцесу, роблять контрапертури для більш адекватного дренування.
- При наявності гнійника одночасно в верхньому і нижньому квадрантах, розріз необхідно робити в нижньому і через нього дренувати порожнину абсцесу в верхньому квадранті.
- Для глибоких інтрамамарних абсцесів, рзташованих в нижніх квадрантах молочної залози та ретромамарних абсцесів найбільше підходить розріз Барденгейера – дугоподібний по нижній перехідній складці залози.
Місцеве лікування ран проводиться в залежності від фази раньового процесу на фоні загальної консервативної терапії. В I фазі – фазі запалення, перевагу слід надати багатокомпонентним водорозчинним мазям на поліетиленоксидній основі – лєвосін, лєвомєколь, офлокаїн… Вони одночасно мають антибактеріальну, дегідратуючу та знеболюючу дії, а також, за рахунок наявності в їх складі такого компоненту як метилурацил, сприяють активізації репаративного процесу. При наявності ділянок некрозу, не видалених під час оперативного втручання, застосовують протеолітичні ферменти. В фазі регенерації доцільно застосовувати водні розчини антисептиків – диоксидин, хлоргексидин, фурацилін.
Для дренування слід надати перевагу активним методам – проточно-промивне, за-Редоном, вакуум-аспірація.
Методи вдосконаленої хірургічної обробки гнійної рани, які застосовують з метою зменшення кількості мікроорганізмів в ній:
- обробка рани пульсуючим струменем рідини;
- вакуумна обробка рани;
- обробка лазерними променями;
- обробка ультразвуком.
Профілактика.
Профілактика виникненя маститу починається до пологів. Її ціль – підвищення опірності організму вагітної жінки. Основні напрямки та заходи:
- санація ендогенних джерел інфекції;
- навчання майбутньої матері правилам годування дитини та підготовки молочних залоз до годування.
Напрямки профілактики після пологів:
- запобігання виникненню тріщин сосків, їх лікування;
- запобігання виникненню застою молока.
Окремі форми гострого маститу.
1. Мастит новонароджених.
Мастити новонароджених зустрічаються дуже рідко і є наслідком попадання інфекції в фізіологічно набрякшу молочну залозу дитини
Клініка. Загальні симптоми:
- Неспокійна поведінка дитини;
- Відмова від годування;
- Підвищення температури тіла;
- Втрата ваги.
Місцеві:
- Наявність вогнища запалення, що проявляється набряком, гіперемією в ділянці молочної залози;
- Поява флюктуації при формуванні абсцесу.
Лікування. Оперативне – розкриття гнійника, видалення гною, ділянок некрозу, дренування з послідуючим лікуванням рани під пов’язками. Операцію проводять під місцевою анесиезією.
2. Ювенільні мастити.
Ювенільні мастити зустрічаються дуже рідко. Виникають в дівчаток і хлопчиків в віці 16-18 років. Інфекція проникає в залозу частіше всього по лімфатичних шляхах при наявності гнійного вогнища на шкірі передньої грудної стінки або молочної залози. Рідше інфекція попадає через садна або гематогенним шляхом при наявності гнійного процесу в віддалених ділянках тіла. Клінічний перебіг не такий виражений як в жінок з лактаційним маститом. Вогнище добре обмежене і немає тенденції до прогресування. Тактика лікування така ж, як і при інших формах.
Хронічний неспецифічний мастит.
Хронічний неспецифічний мастит – це хронічне запалення молочної залози, що виникає як наслідок невірно лікованого або нелікованого перенесеного гострого маститу.
Причини переходу гострого маститу в хронічну стадію:
1. Самовільне розкриття гнійника;
2. Недостатній об’єм оперативного втручання:
- Малі неадекватні розрізи;
- Розрізи, проведені без врахування локалізації процесу в залозі, через які гнійник адекватно не дренується;
- Застосування пасивних методів дренування, марлевих тампонів;
- Нераціональне проведення антибактеріальної терапії без врахування чутливості мікроорганізмів до антибіотиків, застосування бактеріостатичних їх концентрацій;
- Місцеве лікування рани без врахування стадії та фази перебігу раневого процесу.
Клінічна картина. Основним проявом захворювання є нориця з незначними гнійними виділеннями. В молочній залозі пальпуються бугристі, тверді, злегка болючі пухлиноподібні утвори. Молочна залоза часто деформована, на шкірі її наявні шрами. Захворювання протікає в’яло, інколи дає загострення, які нагадують гострий мастит і закінчуються абсцедуванням.
Лікування. Хронічні мастити погано піддаються консервативній терапії і завжди підозрілі на злоякісну пухлину. В зв’язку з цим фізіотерапевтичні процедури слід застосовувати обережно і після безуспішного лікування розсмоктуючими середниками необхідно ставити питання про оперативне лікування. Виконують секторальну резекцію молочної залози з негайним, а потім плановим гістологічним дослідженням видаленої тканини.
|