СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ НАРКОМАНІЙ

   Вищенаведені дані вказують на тяжкість наркоманії як захворювання для конкретної людини і як соціального явища – для суспільства в цілому. Звідси витікає необхідність особливої уваги з боку суспільства до цієї проблеми, що включає такі головні моменти: 1) правові; 2) медичні;
   3) наукові.
   Правові питання регламентуються Законом “Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів з урахуванням відповідних положень і вимог, що діють у рамках міжнародних конвенцій та протоколів ООН. У відповідності до цього Закону затверджено Перелік наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів, що підлягають спеціальному контролю відповідно до законодавства України.
   Медичні проблеми включають: медикаментозне лікування наркоманії, сугестивну і гіпнотерапію, фізіотерапію, фізичну, психічну і соціальну реабілітацію хворих.
   З наукових проблем найбільш актуальною є вивчення патогенезу абстинентного синдрому та психічної залежності від наркотичних речовин як основи цілеспрямованого пошуку засобів лікування наркоманії.
   При лікуванні наркоманії користуються декількома загальними принципами: 1) добровільність, яка є одним з найважливіших факторів лікування; 2) індивідуалізація лікування; 3) комплексність терапії, яка включає медикаментозні, психотерапевтичні та реабілітаційні методи.
   Медикаментозне лікування наркоманії [22, 23, 25]
   Загальні напрямки фармакотерапії при наркоманії: 1) лікування гострої інтоксикації при передозуванні наркотичних речовин; 2) терапія соматичних і неврологічних порушень, які виникають у хворих в результаті хронічної інтоксикації наркотичними сполуками; 3) купірування абстинентного синдрому, який викликається припиненням прийому наркотику; 4) медикаментозний вплив на мотиваційні та емоційні процеси, що визначають формування аддиктивної поведінки хворих.
   Терапія гострих отруєнь при передозуванні наркотику, а також захворювань певних органів і систем (ураження серця з ймовірним розвитком інфаркту міокарда, уражень печінки, розладів функції шлунково-кишкового тракту, парезів та паралічів периферичного походження, уражень різних структур центральної нервової системи) не має певної наркологічної специфіки. Вона грунтується на методах допомоги, які використовуються при будь-яких гострих отруєннях, також на методах, що використовуються для лікування терапевтичних, неврологічних хворих тощо.
   Найбільш грізним ускладненням наркологічного характеру, яке може спостерігатися у таких хворих, є розвиток абстиненції, яка переноситься надзвичайно важко і нерідко є загрозливою для життя пацієнтів. Відомо, що при опійній наркоманії виникнення основних клінічних симптомів у хворих в значній мірі обумовлене дисбалансом адренергічної, дофамінергічної, серотонінергічної та опіоїдної систем. При цьому в організмі накопичуються недоокислені продукти розпаду наркотичних речовин, токсичні метаболіти, гормони. Транссинаптичним і парасинаптичним шляхами спочатку в ліквор, а потім в кров поступають різні нейромедіатори. Вказані порушення суттєво впливають на клінічну картину та динаміку абстинентного синдрому. Зокрема при зростанні активності симпато-адреналової системи виникають гіпертензія, тремор, безсоння, розширення зіниць, при активації парасимптатичного відділу - чхання, ринорея, сльозотеча. Залежно від співвідношення цих порушень обирається різна тактика медикаментозного лікування.
   Тактика призначення лікарських препаратів при абстинентному синдромі залежить від стадії його розвитку, віку хворого, його психічного стану, тривалості хронічної інтоксикації, сомато-неврологічних ускладнень [21].
   Одним з перших питань, що потребує вирішення – швидкість припинення наркотизації. В Україні серед фахівців переважає точка зору, що найкраще припиняти наркотизацію одразу. За кордоном широко застосовують програми контрольованого літичного зниження доз призначеного лікарями наркотику. Хворі переконані, що поступове зниження дози робить остаточну відмову від наркотику більш легкою. Цей спосіб, справді, має свої переваги. При цьому встановлюються стосунки хворого і лікаря на основі більшої довіри, що сприяє підвищенню результатів лікування. Іноді літичне зниження наркотику необхідне у виснажених, ослаблених наркоманів, людей літнього віку у III стадії наркотизації, при зловживанні снодійними і транквілізаторами як в III, та і в II стадії залежності. Наприклад, відміна барбітуратів проводиться на 10-15 % дози щоденно. Разом з тим, наркотик не призначається при абстиненції в здорових і молодих хворих у I-II стадії, психопатичним особам, при агравації. Суб’єктивна важкість стану не є підставою для призначення наркотику. Навпаки, у багатьох випадках страх наркомана пережити тяжку абстиненцію в майбутньому втримує його від поновлення наркотизації. Літичне ж зниження підтримує потяг, після короткого полегшення стану явища абстиненції поновлюються, причому можуть бути ще інтенсивнішими, ніж до введення малої дози наркотику. Якщо все ж таки із вказаних вище причин лікар іде на поступове зниження дози наркотику, то його призначення розподіляється на 5-10 днів, залежно від величини дози, яка використовувалась для наркотизації, і важкості стану хворого. Паралельно із зниженням дози наркотику хворому призначають нейролептики у поступово наростаючій дозі. Якщо тривога, туга, явища дисфорії прогресують, дозу наркотику на 2-3 дні стабілізують. Збільшення термінів літичного зниження дози наркотику або поновлення його призначення після відміни, як правило, призводить до зриву в лікуванні.
   Принципи медикаментозного лікування є спільними для однієї стадії наркотизації при різних видах наркоманій [21, 22, 23]. Зокрема, терапія абстинентного синдрому II стадії опійної наркоманії аналогічна з абстиненцією II стадії барбітурової наркоманії або алкоголізму, але відрізняється від лікування абстиненції III стадії опіїзму. Методи забезпечення ремісії II стадії різних форм наркоманії також є спільними у більшій мірі, ніж методи підтримання ремісії II i III стадії при одній формі. Етапність патогенезу залежності є спільною для різних форм наркоманій. Це дозволяє розглядати методи терапії при будь-якій формі залежності з точки зору стадії захворювання. Основою, на якій розвиваються різноманітні клінічні симптоми залежності, є співвідношення активності адрен- і холінергічної систем (ерго- і трофотропної). Зокрема, в межах кожної форми мононаркоманії можна виділити три етапи абстинентного синдрому:
   1) холін- і адренергічне збудження проявляються в однаковій мірі; цей етап спостерігається на початку II стадії хвороби; 2) переважає адренергічне збудження, що відмічається в кінці II стадії захворювання;
   3) недостатність адренергічного збудження, відсутність холінергічного; проявляється симптоматика анергії; цей етап відмічається у III стадії мононаркоманії. Але, наприклад, при ефедриновій наркоманії адренергічна система виснажується вже в II стадії залежності. При полінаркотизмі, коли з’являється додаткова адренергічна стимуляція, симптоматика подібна до симптоматики мононаркотичної абстиненції II стадії.
   Терапевтичного ефекту можна досягнути шляхом пригнічення збудження, яке переважає, або вирівнюванням балансу між окремими системами. З цією метою використовують адреноблокатори, холіноміметики і холіноблокатори. Типовою у цьому відношенні є схема лікування опійного абстинентного синдрому.
   В якості адреноблокатора досить часто при цьому хворим призначають піроксан, який впливає на центральні і периферичні адренореактивні системи. Не дивлячись на те, що препарат не усуває парасимпатичний вплив, безпосередньо після його ін’єкції на короткий термін у хворих зникають сльозотеча, позіхання, чхання. Водночас піроксан позитивно впливає на психічне напруження, тривогу, безсоння в хворих, значно зменшує інтенсивність потягу до наркотику. Препарат вводять по 3 мл 1 % розчину під шкіру або в м’язи 1-3 рази на день протягом 5-7 днів. Як правило, явища абстиненції зникають на 3-5 день лікування. Тривале застосування піроксану (для попередження рецидиву абстиненції) може призвести до поновлення психічного напруження, неспокою, дискомфорту, болю в м’язах, гіпоманіакального стану. Можливе застосування препарату в таблетках. При цьому ефект розвивається повільніше, але пригнічення потягу до наркотику більш інтенсивне. Таким способом піроксан можна застосовувати амбулаторно, зокрема для лікування алкоголізму. Він показаний у II стадії залежності, у III стадії його доза знижується і контролюється рівень АТ. При його зростанні вище 130-140 мм рт. ст. в період абстиненції III стадії залежності піроксан необхідно відмінити.
   В лікуванні опійного абстинентного синдрому з успіхом використовують a ₂-адреноміметик центральної дії клофелін (клонідин, гемітон, катапресан). Під впливом препарату гальмується вихід норадреналіну в синаптичну щілину в адренергічних нейронах центральної нервової системи. Клофелін проявляє високу ефективність відносно соматовегетативних розладів періоду абстиненції [22]. Менший його вплив на психічні розлади і больовий синдром. На неврологічну симптоматику і патологічний потяг до наркотику клофелін не впливає. Лікування триває 5-7 днів, добові дози не перевищують 0,6-0,9 мг при триразовому прийомі препарату. Призначення клофеліну потребує контролю за артеріальним тиском. Його краще не призначати амбулаторно, тому що при поєднанні з алкоголем або опіатами можуть виникати небезпечні реакції. Піроксан і клофелін недостатньо ефективні при зловживанні снодійними та психоделічними препаратами, де більш ефективні нейролептики.
   Для купірування абстинентного синдрому при наркоманії, у тому числі опійній та алкоголізмі, використовують нейролептик тіаприд, який проявляє антидофамінергічний вплив. Препарат має седативну, антипсихотичну, протисудомну, анальгезуючу дію. Він ефективний при гіперкінетичних та дискінетичних порушеннях, істеричних проявах, вегетативних розладах і, особливо, при больовому синдромі. У перші дні абстиненції тіаприд вводять хворим внутрішньом’язово в середній добовій дозі 0,6 г (на три ін’єкції). При цьому зменшується біль, патологічний потяг до наркотику. Хворі стають спокійнішими, менш дратівливими, знижується емоційна лабільність. На сомато-вегетативні розлади (діарею, пітливість, сльозотечу, нежить тощо) тіаприд практично не впливає. Курс лікування становить 6-9 днів.
   Високо ефективним є поєднане застосування тіаприду з клофеліном. При цьому відбувається вплив на основні нейро-медіаторні механізми синдрому абстиненції – адренергічний (клофелін) і дофамінергічний (тіаприд).
   У комплексі лікувальних заходів використовують також геміневрин (хлорметіазол). За хімічною будовою він є частиною молекули вітаміну В₁, але вітамінних властивостей не має, проявляє седативну, снодійну та протисудомну дію. Впливає також на стійку агрипнію, психоподібні порушення, тривогу. Діє через ГАМК-ергічну систему на дофамінову передачу, нормалізує стан катехоламінової системи, порушений при наркотизмі. Препарат призначають по 2-4 капсули (1-2 г геміневрину), при необхідності – через півгодини ще 2 капсули до заспокоєння і настання сну. Його можна також призначати по 3 капсули на день 2 дні, потім по 2 капсули на день 3 дні і потім по 1 капсулі 4 дні. Тривалість лікування становить 9 днів.
   У II стадії залежності для полегшення проявів абстиненції і компульсивного потягу показані також нейролептики. У гострій фазі використовують аміназин, потім переходять на призначення етаперазину, антидепресанту піразидолу, левомепромазину (тизерцину), тіоридазину (сонапаксу), периціазину (неулептилу), протисудомного препарату карбамазепіну, який ефективний при маніакальному синдромі, афективних розладах. В хворих, в яких короткочасне збудження виникло на грунті застосування наркотиків-депресантів, нейролептичні засоби не показані, тому що при взаємопотенціюванні ефектів цих груп ліків можуть розвиватися небезпечні соматичні ускладнення. При різкому пригніченні дихання, викликаному морфіном, показано введення налорфіну.
   Полегшити стан наркомана на висоті опійної абстиненції може введення 1 мл 5 % розчину ефедрину.
   При зловживанні снодійними препаратами показані левомепромазин, амітриптилін, карбамазепін. При зловживанні стимуляторами застосовують бромокриптин, сульпірид, піразидол, метофеназат (френолон), сиднокарб, глутамінову кислоту у великих дозах. При зловживанні психоделічними препаратами показані аміналон, який в цій ситуації проявляє транквілізуючу та снодійну дію, і ніаламід (нуредал), який особливо ефективний при сенестопатіях.
   Для лікування абстинентних проявів можуть бути застосовані також засоби, що безпосередньо впливають на опіатні системи: агоністи, антагоністи, агоністи-антагоністи опіатних рецепторів. До речовин змішаного впливу належить бупренорфін (норфін), який має здатність зменшувати явища гострої інтоксикації за рахунок часткової антагоністичної дії, а гострі прояви абстиненції – за рахунок часткового агоністичного впливу на мю-опіатні рецептори. Препарат вводять в м’язи по 0,3 мг 3 рази на добу протягом 5-7 днів. Через 10-15 хвилин розвивається знеболювальний ефект, покращується психічний стан хворих. Доцільною є комбінація бупренорфіну з тіапридом для попередження виникнення опійної ейфорії. Для скорочення тривалості абстиненції до 5-6 днів, замість 10-12, запропоновано вводити специфічний антагоніст опіатних рецепторів налоксон. При цьому його доцільно комбінувати з клофеліном для полегшення перебігу симптомів абстиненції, яка спровокована налоксоном. Лікування проводять за такою схемою: щодобово призначають клофелін у великих дозах (0,9-1,2 мг) і налоксон – у невеликих (0,2 мг); через декілька днів поступово починають знижувати дозу першого препарату і нарощувати – другого (до 1,8 мг на добу); в кінці лікування хворий отримує лише налоксон.
   При значних невротичних розладах (тривожність, страхи, підозрілість, безсоння), вегетативних порушеннях застосовують транквілізатори (хлордіазепоксид, сибазон, тріоксазин тощо), антидепресанти (амітриптилін, флуоксетин). Механізм дії останніх полягає в блокуванні оборотного захоплювання норадреналіну та серотоніну, тобто вони впливають на основні моменти патогенезу наркоманії. При явищах дисфорії показаний карбамазепін (фінлепсин), сульпірид (еглоніл), іноді – препарати літію.
   Для ліквідації безсоння перед сном хворому вводять суміш піпольфену (0,05 г), аміназину (0,025-0,05 г) і 1-2 мл кордіаміну – у хворих II стадії, та піпольфену, седуксену (1-2 мл) і кордіаміну – хворим у III стадії. Після виходу хворого з гострого стану снодійну дію проявляють сонапакс, тизерцин, хлорпротиксен, амітриптилін, які застосовують у малих дозах, димедрол, піпольфен тощо.
   Серйозною проблемою є пригнічення патологічного потягу до наркотику. Це досягається введенням 1 мл 1 % розчину апоморфіну, піроксану, клонідину, тизерцину. При опійній наркоманії можна додати дипіроксим (під шкіру по 2 мл 15 % розчину), при зловживанні снодійними – амітриптилін і бемегрид ( по 10 мл у вену щодня), який у цій ситуації діє як седативний препарат. Високу здатність ліквідувати фізичну залежність до наркотику встановлено у медициту (комплекс медихроналу і намациту), який пройшов клінічну апробацію [11]. Перспективним у цьому відношенні є вивчення лікувальних можливостей пептидів-модуляторів – окситоцину, вазопресину, холецистокініну тощо, антагоністів іонів кальцію, засобів, які модулюють ГАМК-ергічні процеси. Вказані речовини, як свідчать експериментальні дані, змінюють мотиваційно-емоційні ефекти наркотиків.
   У схему лікування абстинентного синдрому доцільно включати сірковмісні сполуки (натрію тіосульфат, унітіол, магнію сульфат), які проявляють седативну дію, дегідратуючі властивості, знижують судинний і м’язовий гіпертонус, відновлюють природну реактивність на інші лікарські засоби, здатні пригнічувати потяг до наркотиків. Натрію тіосульфат вводять у вену по 5-10 мл 30 % розчину із розчином глюкози; на курс – 10-15 ін’єкцій. Магнію сульфат використовують внутрішньом’язово по
   5-10 мл 25 % розчину протягом 5-10 днів. Унітіол вводять хворим у м’язи по 5-10 мл 5 % розчину протягом 5-6 днів. Частково патологічний потяг до наркотику здатен пригнічувати імуномодулятор пірогенал, який вводять хворим у м’язи від 50 до 1000 МПД (мінімальних пірогенних доз). Застосовують глутамінову кислоту, поступово підвищуючи добову дозу до 10-12 г, яка пом’якшує, а іноді навіть знімає абстинентний синдром і попереджує рецидиви.
   Хворим в стані абстиненції показані гепатопротектори, анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, спазмолітики та судиннорозширювальні препарати, ноотропні речовини (нейрометаболічні церебропротектори), комплекс вітамінів, особливо А, В₁, В₆, В₁₂, С, РР, Е.
   Позитивний вплив на хворих у стані абстиненції проявляють методи неспецифічної дезінтоксикації, комплексне застосування лазерних, сорбційних та електрохімічних методів терапевтичного впливу тощо. Зокрема, лікування абстинентного синдрому розпочинають із внутрішньосудинної лазерної гемотерапії (1,5-2 мВт, двічі на день з інтервалом 6-8 годин, експозиція становить 30-40 хвилин). Якщо прояви абстиненції надзвичайно тяжкі, додатково підключають сорбційні (гемо- та ентеросорбція) та електрохімічні методи детоксикації в поєднанні з методами рефлексотерапії (акупунктура, мікрохвильова резонансна терапія). Внутрішньосудинну лазерну гемотерапію можна здійснювати під прикриттям натрію гіпохлориду (0,03-0,06 % розчин по 1500-2000 мл на добу, не більше 500 мл на 1 ін’єкцію, кожні 6-8 годин; швидкість внутрішньовенної інфузії – 20-40 крапель/хв.). При тяжких формах абстиненції, зумовлених тривалою і масивною наркогенною інтоксикацією, показана також екстракорпоральна лазерна гемокарбоперфузія (гемосорбція). Оптимальний режим її проведення: зі швидкістю
   60-120 мл/хв., об’єм - 2-4 ОЦК. Застосування цього методу найбільш оправдано при появі початкових ознак абстиненції, доцільно проводити його двічі, з інтервалом в 1-2 дні, на 1 і 3 добу інтенсивної терапії.