ПОПЕРЕДЖЕННЯ РЕЦИДИВІВ ЗАХВОРЮВАННЯ
Одним з найактуальніших завдань у клініці наркоманій є проблема попередження рецидивів захворювання, тобто розрив хибного кола: наркотизація – синдром відміни з патологічним потягом до наркотику – повторна наркотизація. Цього досягають за допомогою таких медикаментозних методів впливу: 1) блокування позитивного емоційного ефекту наркотиків за допомогою антагоністів прямої і непрямої дії;
2) застосування речовин, які імітують ефект наркотику.
Перший напрямок лікування оснований на здатності антагоністів опіатних рецепторів за рахунок блокади цих рецепторів попереджувати ейфоризуючу дію наркотику при його поступленні в організм. Це, в свою чергу, допомагає сформувати аверсивну реакцію на наркотик. З іншого боку, це дозволяє попередити неконтрольований прийом наркотику. Крім того, вважають, що стійка блокада опіатних рецепторів обумовлює їх проліферацію та прискорене відновлення функцій ендогенної опіатної системи. Серед відомих антагоністів опіатної системи на Заході широко використовують налтрексон в межах, так званих, “налтрексонових програм”. Цьому препарату віддають перевагу в зв’язку з його довгою дією (близько 10 год.) і можливістю його перорального призначення. Лікування налтрексоном рекомендують проводити за такою схемою: починають призначення з 0,025 г препарату на добу, при відсутності побічних ефектів дозу збільшують до 0,05 г, застосовують протягом першого тижня; в подальшому щотижня препарат призначають двічі по 0,1 г і одноразово 0,15 г (сумарна доза дорівнює 0,35 г). Курс лікування триває шість і більше місяців. Терапія налтрексоном можлива лише після повного зникнення абстинентного синдрому, інакше можливе його загострення. В початковій фазі застосування налтрексону можливі почервоніння шкіри, озноб, слабкість, які потім зникають.
Другий напрямок фармакотерапії – застосування агоністів опіатних рецепторів – часткового (бупренорфіну) або повного (метадону). Зв’язуючись з опіатними рецепторами, вони попереджують ейфоризуючу дію наркотику. За рахунок власної внутрішньої активності вони дещо стимулюють ці рецептори, чим усувають абстинентну симптоматику, в тому числі патологічний потяг до наркотику. Найбільшого поширення в багатьох країнах світу набули “метадонові програми”, запропоновані вперше у 1966 р. Вінсентом П.Доулом та Мері Нісвандер. Метадон – синтетичний опіатний анальгетик, який зменшує потяг до героїну та морфіну. У формі таблеток або сиропу він призначається хворим в середньодобовій дозі 0,05 г і діє протягом 24-48 годин. Лікування здійснюється амбулаторно протягом 6-18 і більше місяців, поєднується з іншими видами терапії (трудової, соціальної, сімейної тощо) і завершується відміною метадону. Немедичне застосування наркотиків контролюється за хімічним аналізом сечі. Проведення вказаного лікування сприяє виявленню і реєстрації хворих-наркоманів, їх детоксикації (токсичність метадону, порівняно з героїном, в 4 рази нижча); тривалій ремісії, реабілітації та соціальній адаптації хворих, зниженню кримінальної активності наркоманів. Разом з тим, метадон не є універсальним засобом у вирішенні цієї проблеми, тому що до нього може розвиватись залежність, хоча й не така глибока, як до відомих опіатів. Після закінчення програми можливе виникнення рецидивів. Згідно із статистикою, метадонова програма дає стійкий ефект лише у 20-25 % хворих [22, 25, 35].
В Україні ця програма практично не використовується, хоча її впровадження у практику дозволило б підвищити ефективність лікування хворих на наркоманії.
Дуже важливим є етап соціальної реабілітації наркоманів. На Заході з цією метою створені товариства анонімних наркоманів, різноманітні комуни, терапевтичні суспільства колишніх наркоманів тощо, які працюють за певними програмами. Метою всіх програм є встановлення психологічних особливостей наркомана і розробка на цій основі методів його психотерапевтичної та соціальної реабілітації, відновлення його корисних соціальних контактів, повернення в сім’ю, на роботу, в школу.
Поєднання метадонової та реабілітаційної програм дає можливість хворим на наркоманію отримувати освіту, роботу й існувати незалежно від наркотиків.
ПСИХОТЕРАПІЯ ПІДЛІТКОВИХ НАРКОМАНІЙ
Як показує епідеміологічна статистика, до нарколога підліток частіше усього потрапляє вже з явними ознаками захворювання. Не встигнувши сформуватися як особистість, засвоїти суспільні і соціальні навички міжособових відношень і адекватної самоідентифікації, підліток фактично перетворюється на хворого, приреченого на довгий шлях блукань по медичних закладах, конфлікти з правоохоронними органами, школою, вчителями, сусідами, близькими. Дискомфорт нерозуміння, заборон, тиску збільшується загальним хворобливим станом, “синдром відлучення” від наркотику викликає депресію, почуття безвиході, іноді спричиняє спроби суіциду.
Медикаментозне лікування, як правило, дає результати лише при звертанні до висококваліфікованих спеціалістів, психіатрів-наркологів, за умови суворого дотримання режиму лікування і тривалої терапії (не менше 2-3 років), що включає постійну роботу з психотерапевтом, психологом, фахівцем із соціальної роботи, участь у групах АА, АН тощо. При цьому потрібна не тільки зацікавленість усіх членів сім'ї хворого підлітка, але і їхня неодмінна участь у лікувально-реабілітаційній програмі, обумовлена правильною поведінкою і відношенням до проблеми.
Як показує практика, найбільшу складність являє собою період реабілітації і соціальної адаптації підлітка. Досвідчені спеціалісти взагалі вважають спірним питання про можливість такої реабілітації. Чи можна говорити про відновлення системи соціального функціонування і життєдіяльності стосовно підлітків, які не мали комунікативно-адаптаційних навичок або втратили їх у результаті вживання наркотиків. У даному контексті більш доречним є термін “абілітація” замість “реабілітація”.
Професіонали психіатри-наркологи підкреслюють необхідність вибору найбільш адекватних психотерапевтичних методів і психологічної корекції. З огляду на відсутність мотивацій, уявлень про “поняття здоров'я” і здоровий спосіб життя в підлітків, хворих наркоманіями, ми вважаємо найбільш ефективними методи, що формують “рольові установки”, які дають можливість навчання і соціальної адаптації.
По-перше, при проведенні психотерапевтичної роботи з підлітками, хворими наркоманіями, використовуються ігрові навички й уміння самого пацієнта створювати рольові моделі поведінки в різноманітних ситуативних контекстах.
По-друге, зовнішнє середовище, що дотепер здавалося підлітку ворожим й обмежуючим його особисті права й інтереси (особливо в частині вживання наркотиків), стає менш небезпечним, тому що ігрова ситуація не адекватна реальності (що нерідко підтверджують самі хворі).
Рольове моделювання ситуативної поведінки дає підлітку можливість вибору оптимальної реакції, необхідної і достатньої для “ігрового конфлікту”. Хворий реалізує свої особистісні переживання і досвід у контексті запропонованого сценарію. Саме так виникає атмосфера довіри.
По-третє, набуваючи в грі навички комунікативності, підліток моделює можливості встановлення контактів на вербально-аудіальному (діалог), візуальному (уява лікаря, психолога) і емоційному (переживання, реакції) рівнях, що є навчальним досвідом здорового спілкування.
Підлітки в процесі гри часто діляться своїми особистими історіями, пропонують тактичні рішення, що використовувалися ними раніше в реальному житті. При цьому підвищується ступінь інформаційного обміну між хворим і терапевтом, що допомагає розробити індивідуальні стратегії ефективної поведінки дитини в різноманітних комунікативних середовищах.
По-четверте, ігрові моделі дають можливість психотерапевту, використовуючи емоційно-асоціативний досвід пацієнта, впроваджувати чіткі “рольові установки” у свідомість підлітка за допомогою раціональної маніпуляції.
Варто зауважити, що методологічною основою даної психотерапевтичної практики виступають не тільки когнітивний і біхевіоріальний методи, але і більш складні раціонально-логічні і семантичні прийоми інтерпретації й аргументації. При цьому повноправно можуть використовуватися загальновизнані психологічні методики: когнітивна психотерапія, гештальт-терапія, психодрама, психосинтез, арт-терапія, трансактний аналіз, неопсихоаналіз, НЛП і ін.
Проведення психотерапевтичної сесії в запропонованому контексті створює базис для формування і корекції особистості хворого підлітка, дає йому досвід нових переживань, робить його поведінку більш гнучкою і доцільною у конфліктних ситуаціях.
Крім того, докладна психотерапія може проводитися як індивідуально, так і в групі, що дозволяє використовувати ресурси пацієнтів для супервізії один одного. На сесіях і групових заняттях не виключається присутність батьків, які при необхідному рівні підготовки можуть відігравати роль ко-терапевтів (асистентів) лікаря або психолога, а також брати участь у створенні перспективних стратегій особистісного й адаптаційного розвитку підлітка спільно із фахівцем із соціальної роботи.
Проте, повертаючись до початку, необхідно підкреслити, що саме гра дозволяє додати рольовій установці цінністно-орієнтованого утримання. Якщо хворий підліток здобуде надію на видужання і відмову від наркотику, можливо, саме він стане для ровесників, що потрапили в біду, значущою “рольовою моделлю”, “переможцем героїнового заціпеніння”, “переборовшим страх”, героєм “тут і зараз”.