|
|
«ј’¬ќ–ё¬јЌЌя ў»“ќ¬»ƒЌќѓ «јЋќ«»
≈ндем≥чний ≥ спорадичний зоб
«об (воло, струма) означаЇ будь ¤ке зб≥льшенн¤ щитовидноњ залози незалежно в≥д њњ функц≥онального стану, морфолог≥чних зм≥н та причин.
≈ндем≥чний зоб Ч патолог≥¤ щитовидноњ залози, ¤ка зустр≥чаЇтьс¤ в б≥огеох≥м≥чних рег≥онах ≥з недостатн≥м вм≥стом йоду в навколишньому середовищ≥ (крайова патолог≥¤).
—порадичний зоб Ч захворюванн¤ щитовидноњ залози в мешканц≥в рег≥он≥в, неендем≥чних по зобу.
≈т≥олог≥¤ ≥ патогенез
ќкр≥м йодноњ недостатност≥, зобна ендем≥¤ посилюЇтьс¤ п≥двищеним вм≥стом кальц≥ю в навколишньому середовищ≥, недостат-н≥стю брому, поганими сан≥тарно-г≥г≥Їн≥чними умовами. ¬плив на вираженн¤ зобноњ ендем≥њ маЇ також знижений вм≥ст у довк≥лл≥ кобальту, марганцю, цинку. ѕри недостатност≥ йоду в орган≥зм≥ знижуЇтьс¤ синтез тироњдних гормон≥в. ÷е призводить до г≥персекрец≥њ тиротропного гормону г≥поф≥зу, результатом ¤коњ Ї г≥пертроф≥¤ та г≥перплаз≥¤ еп≥тел≥ю щитовидноњ залози, ¤ка на початкових стад≥¤х може бути компенсаторною, а дал≥ розвиваЇтьс¤ зобна трансформац≥¤ щитовидноњ залози.
“¤жк≥сть ендем≥њ оц≥нюЇтьс¤ р¤дом показник≥в:
1) сп≥вв≥дношенн¤ чолов≥к≥в ≥ ж≥нок, хворих на зоб (показник Ћенца-Ѕауера Ч ¤кщо в≥н ближчий до 1, то ендем≥¤ т¤жча);
2) переважанн¤ вузлових форм зоба над його ≥ншими формами;
3) на¤вн≥сть кретин≥зму;
4) зоб у тварин;
5) к≥льк≥сть ос≥б ≥з г≥перплаз≥Їю щитовидноњ залози.
—порадичний зоб розвиваЇтьс¤ внасл≥док в≥дносноњ йодноњ недостатност≥, ¤ка зумовлена надлишком гум≥нових речовин у вод≥, грунт≥ при достатн≥й к≥лькост≥ йоду, а також порушенн¤м всмоктуванн¤ йоду в кишечнику, зниженн¤м функц≥њ печ≥нки.
ћакроскоп≥чно зоб под≥л¤ють на дифузний, вузловий ≥ зм≥шаний. «а г≥столог≥чною структурою Ч паренх≥матозний ≥ колоњдний. ≤нколи зустр≥чаютьс¤ к≥стозне перетворенн¤ залози та кальцеинати. ¬елик≥ вузли викликають атроф≥чн≥ зм≥ни навколиш-н≥х тканин ≥ орган≥в. “ак, задавнен≥ форми зоба можуть спричин¤ти здавлюванн¤ трахењ та њњ розмТ¤кшенн¤ (трахеомал¤ц≥¤). (рис.6) ќзнаками переходу еутироњдного зоба в г≥пертироњдний Ї: перетворенн¤ тироњдного еп≥тел≥ю з плоского в куб≥чний ≥ цил≥ндричний, на¤вн≥сть сандерсонових подушечок, сосочк≥в ≥ розгалужень пап≥ломатозних вирост≥в, скупченн¤ л≥мфоцит≥в, р≥дкий вакуол≥зований колоњд.
ласиф≥кац≥¤
«а формою зб≥льшенн¤ щитовидноњ залози розр≥зн¤ють зоб:
1) дифузний,
2) вузловий,
3) зм≥шаний.
ƒл¤ визначенн¤ ступен¤ зб≥льшенн¤ щитовидноњ залози використовують наступну шкалу:
0 Ч щитовидна залоза не пальпуЇтьс¤;
I Ч пальпуЇтьс¤ перешийок залози, ¤кий пом≥тний при ковтанн≥;
II Ч пальпуЇтьс¤ вс¤ залоза, њњ пом≥тно при ковтанн≥;
III Ч зб≥льшенн¤ залози призводить до пом≥тного р≥вном≥рного потовщенн¤ шињ (Утовста ши¤У);
IV Ч залоза значно зб≥льшена, р≥зко деформуЇ шию;
V Ч зб≥льшенн¤ дос¤гаЇ великих розм≥р≥в (зоб великих розм≥р≥в).
ласиф≥кац≥¤ ¬ќ«.
0 Ц в≥дсутн≥сть зоба.
≤ ј Ц зоб визначаЇтьс¤ лише при пальпац≥њ ≥ не видимий при повн≥стю в≥дхилен≥й назад голов≥.
≤ ¬ Ц зоб пальпуЇтьс¤, однак видимий лише при повн≥стю в≥дхилен≥й назад голов≥ (включаЇ також вузол при не зб≥льшен≥й щитовидн≥й залоз≥).
≤≤ Ц зоб видимий при нормальному положенн≥ шињ, пальпац≥¤ дл¤ д≥агнозу не обовТ¤зкова.
≤≤≤ Ц дуже великий зоб, ¤кий можна розп≥знати на в≥дстан≥.
«а функц≥ональним станом щитовидноњ залози розр≥зн¤ють зоб:
1) еутироњдний (нормальна функц≥¤);
2) г≥пертироњдний (п≥двищена функц≥¤);
3) г≥потироњдний (знижена функц≥¤).
ƒифузне зб≥льшенн¤ щитовидноњ залози I-II ступен¤ без порушенн¤ функц≥њ та вузловоњ трансформац≥њ розц≥нюють ¤к компенсаторне ≥ називають г≥перплаз≥Їю щитовидноњ залози.
«а локал≥зац≥Їю зоб розр≥зн¤ють:
1) типову локал≥зац≥ю (передн¤ поверхн¤ шињ);
2) шийно-загрудинний зоб;
3) зоб при ектоп≥њ щитовидноњ залози (зоб корен¤ ¤зика, внутр≥шньогрудний зоб);
4) зоб додаткових залоз (аберантний зоб);
5) попередугрудинний зоб.
л≥н≥чна симптоматика
” хворих на ендем≥чний еутироњдний зоб кл≥н≥чн≥ ознаки зумовлен≥, в основному, механ≥чним ≥ рефлекторним впливом зб≥льшеноњ щитовидноњ залози на оточуюч≥ њњ органи. ѕереважно хвор≥ скаржатьс¤ на на¤вн≥сть УпухлиниФ ≥ деформац≥ю контур≥в шињ. “урбують в≥дчутт¤ стисканн¤ в д≥л¤нц≥ шињ, утруднене диханн¤, ковтанн¤, а також раптов≥ напади кашлю (через компрес≥ю зоба на гортанн≥ нерви). ѕри на¤вност≥ великого зоба (особливо шийно-загрудинного, Уп≥рнаючогоФ) пер≥одично може виникати утруднене диханн¤ (особливо вноч≥), аж до асф≥кс≥њ, що Ї результатом стисканн¤ та перегину трахењ, ≥нод≥ з р≥зким њњ зм≥щенн¤м. «агрудинн≥ зоби часто супроводжуютьс¤ захрипл≥стю голосу, розширенн¤м вен обличч¤, шињ.
” хворих на зоб ≥з зниженою функц≥Їю щитовидноњ залози, ¤к правило, кл≥н≥ка г≥потиреозу про¤вл¤Їтьс¤ загальною слаб≥стю, мл¤в≥стю, сонлив≥стю, зниженн¤м памТ¤т≥, мерзл¤куват≥стю, сух≥стю шк≥ри ≥ набр¤ками, особливо навколо очей. ≤нод≥ в таких хворих спостер≥гають закрепи.
’вор≥ з г≥пертироњдним зобом скаржатьс¤ на драт≥влив≥сть, серцебитт¤, п≥двищену п≥тлив≥сть, тремор рук, поганий сон, в≥дчутт¤ жару. ≤нод≥ спостер≥гаЇтьс¤ втрата маси т≥ла, пронос. —туп≥нь вираженн¤ г≥перфункц≥њ щитовидноњ залози при ендем≥чному зоб≥ переважно невеликий, не су-проводжуЇтьс¤ екзофтальмом.
«б≥льшенн¤ щитовидноњ залози у хворих на ендем≥чний зоб здеб≥льшого маЇ вузлуватий або зм≥шаний характер, ≥ лише в невеликоњ к≥лькост≥ хворих (переважно в ос≥б юнацького ≥ молодшого в≥ку) спостер≥гають дифузне зб≥льшенн¤ щитовидноњ залози.
¬узловий зоб пальпують у вигл¤д≥ неболючоњ пухлини з ч≥ткими контурами, ¤ка маЇ гладку поверхню, не спа¤на з оточуючими тканинами ≥ зм≥щуЇтьс¤ при ковтанн≥. “акий зоб маЇ еластичну, напружено-еластичну або щ≥льну консистенц≥ю. ѕри тривалому анамнез≥ в залоз≥ утворюютьс¤ вогнища ф≥брозу та звапненн¤, вона стаЇ твердою, горбистою.
ѕри дифузному зоб≥ залоза нагадуЇ форму метелика, збер≥гаЇ своњ контури, поверхн¤ њњ гладка, консистенц≥¤ здеб≥льшого еластична, ≥нод≥ мТ¤ка або щ≥льна. «м≥шаний зоб обТЇднуЇ про¤ви вузлового ≥ дифузного, однак ≥з тактичних м≥ркувань, зм≥шан≥ зоби в≥днос¤ть до групи вузлових.
ќкрем≥ вузли або весь зоб можуть частково чи повн≥стю зм≥щуватись за грудину. ѕальпац≥¤ зоба в таких випадках потребуЇ спец≥альних прийом≥в. ƒосл≥дженн¤ провод¤ть у горизонтальному положенн≥ хворого з валиком п≥д лопатками. ѕри цьому пац≥Їнту пропонують натужитис¤, покашл¤ти, що спричин¤Ї до виведенн¤ верхнього полюса або всього зоба з-за грудини (проба ¬альсальве).
ќсобливост≥ кл≥н≥чного переб≥гу ендем≥чного ≥ спорадичного зоба зумовлен≥ його формою (вузловий, дифузний, зм≥шаний), ступенем зб≥льшенн¤ щитовидноњ залози, характером функц≥онального стану (еутироњдний, г≥потироњдний, г≥пертироњдний), локал≥зац≥Їю (типова, шийно-загрудинна, ектоп≥¤ зоба, аберантний зоб). ћають значенн¤ в≥к хворого, його конституц≥йн≥ особливост≥, тривал≥сть захворюванн¤ та характер попереднього л≥куванн¤.
”складненн¤: запаленн¤ зобно зм≥неноњ щитовидноњ залози (струм≥т), крововиливи в тканину зоба, асф≥кс≥¤, мал≥гн≥зац≥¤.
Ћабораторн≥ та ≥нструментальн≥ методи д≥агностики.
1. ‘≥зикальне обстеженн¤, огл¤д д≥л¤нки шињ, пальпац≥¤ щитовидноњ залози.
2. —онограф≥¤, компТютерна томограф≥¤.
3. ¬изначенн¤ функц≥њ щитовидноњ залози (концентрац≥¤ гормон≥в, йодних компонент≥в сироватки кров≥, досл≥дженн¤ йодопоглинальноњ функц≥њ щитовидноњ залози).
4. —кануванн¤ щитовидноњ залози.
5. «а показанн¤ми: рентгенограф≥¤ шињ (кальцинати, осиф≥кати) з контрастуванн¤м стравоходу (компрес≥¤ стравоходу, трахењ, њх зм≥щенн¤, деформац≥¤).
6. –ентгенограф≥¤ грудноњ кл≥тки, особливо середост≥нн¤, у двох проекц≥¤х, пневмомед≥астинограф≥¤ (внутр≥шньо-грудний зоб).
7. ѕункц≥йна б≥опс≥¤ п≥д контролем сонограф≥њ.
8. “ермограф≥¤
ƒиференц≥йний д≥агноз.
ѕровод¤ть диференц≥йну д≥агностику ендем≥чного ≥ спорадичного зоба з хрон≥чним ауто≥мунним тироњдитом ’аш≥мото, ф≥бропластичним зобом –≥дел¤, боковими ≥ серединними к≥стами шињ, л≥помами й ≥ншими пухлинами, пухлинами ≥ к≥стами середост≥нн¤, зло¤к≥сними новоутворами щитовидноњ залози, метастазами пухлин у шийн≥ л≥мфатичн≥ вузли.
ѕро на¤вн≥сть зоба ’аш≥мото св≥дчать ≥мунолог≥чн≥ показники, щ≥льн≥сть дифузно зм≥неноњ щитовидноњ залози, мозањчн≥сть залози на соно- ≥ сканограм≥, зменшенн¤ розм≥р≥в зоба при предн≥золонов≥й проб≥.
ѕри зоб≥ –≥дел¤ залоза горбиста, зал≥зопод≥бноњ щ≥льност≥, нер≥дко спа¤на з навколишн≥ми тканинами (кр≥м шк≥ри).
≥сти, пухлини шињ, метастази в л≥мфатичн≥ вузли не зм≥щуютьс¤ при ковтанн≥, не накопичують рад≥оактивний йод, ч≥тко визначаютьс¤ сонограф≥чно (рис.30), (рис.31).
ѕри п≥дозр≥ на рак щитовидноњ залози необх≥дно провести морфолог≥чну вериф≥кац≥ю шл¤хом пункц≥йноњ б≥опс≥њ з подальшим цитолог≥чним досл≥дженн¤м.
Ћ≥кувальна тактика та виб≥р методу л≥куванн¤.
≈ндем≥чний зоб п≥дл¤гаЇ л≥куванню при вс≥х його формах ≥ на вс≥х стад≥¤х розвитку. ¬иб≥р методу л≥куванн¤ залежить в≥д виду зоба (дифузний, вузловий, зм≥шаний), ступен¤ зб≥льшенн¤ щитовидноњ залози (I-V) та характеру ускладнень зоба (запаленн¤, крововиливи, асф≥кс≥¤, мал≥гн≥зац≥¤).
онсервативне л≥куванн¤ провод¤ть препаратами неорган≥чного йоду, тироњдином ≥ чистими гормональними препаратами (тироксином, трийодтирон≥ном). Ќайб≥льш ефективним Ї тироксин. …одн≥ препарати застосовують не завжди, оск≥льки вони менш ефективн≥ й часто Ї причиною вторинного г≥пертироњдизму. ћедикаментозне л≥куванн¤ застосовують при дифузному зб≥льшенн≥ щитовидноњ залози без ознак тиску зоба на органи шињ. Ѕагатовузлов≥, (пол≥нодозн≥) зоби (особливо в ж≥нок п≥сл¤ 50 рок≥в) зр≥дка ускладнюютьс¤ мал≥гн≥зац≥Їю ≥ тому, ¤кщо в≥дсутн≥ ознаки компрес≥њ орган≥в шињ ≥ г≥пертироњдизм, також можуть л≥куватись консервативно. ¬ажливим аргументом њх медикаментозного л≥куванн¤ Ї част≥ рецидиви п≥сл¤ операц≥њ, тому що диференц≥ювати ≥ видалити вс≥ вузли при ц≥й форм≥ зоба важко.
’≥рург≥чне л≥куванн¤.
ћетод ≥ обТЇм х≥рург≥чного л≥куванн¤ при ендем≥чному ≥ спорадичному зоб≥ визначають поширенн¤м ≥ характером ураженн¤. ѕри цьому користуютьс¤ принципом: ус¤ зобнотрансформована паренх≥ма повинна бути видалена, а здорова Ч максимально збережена.
¬узлов≥ й зм≥шан≥ форми зоба, незалежно в≥д функц≥њ залози та њњ розм≥р≥в, п≥дл¤гають х≥рург≥чному л≥куванню. √≥потироз не Ї протипоказанн¤м до операц≥њ, оск≥льки видаленн¤ зоба призводить до нормал≥зац≥њ функц≥њ незм≥неноњ паранодул¤рноњ тканини. ќперац≥¤ перш за все показана при на¤вност≥ ознак компрес≥њ орган≥в шињ, зоб≥ великих розм≥р≥в, вторинному г≥пертироњдизм≥ та п≥дозр≥ на ракове переродженн¤. «об додаткових щитовидних залоз (аберантний зоб) п≥дл¤гаЇ обовТ¤зковому х≥рург≥чному л≥куванню. ќперац≥¤ пол¤гаЇ у видаленн≥ аберантноњ залози з рев≥з≥Їю основноњ щитовидноњ залози.
¬нутр≥шньогрудний зоб, ¤кий розвиваЇтьс¤ при загрудинн≥й ектоп≥њ щитовидноњ залози, також потребуЇ обовТ¤зкового х≥рург≥чного видаленн¤. ращим доступом Ї поздовжн¤ стернотом≥¤. Ўийно-загрудинний зоб можна без особливих техн≥чних зусиль видалити з шийного доступу. (рис.32); (рис.33), (рис.34),(рис.35), (рис.36), (рис.37).
ѕри ¤зиков≥й ектоп≥њ ≥ зоб≥ корен¤ ¤зика у хворих без серйозних розлад≥в мови, ковтанн¤, диханн¤ можлив≥ спостереженн¤ ≥ консервативне л≥куванн¤. ” випадку прогресуючого росту зоба, на¤вност≥ ознак компрес≥њ, розлад≥в ковтанн¤, травматичних кровотеч ≥ п≥дозри на мал≥гн≥зац≥ю зоба корен¤ ¤зика потр≥бне х≥рург≥чне л≥куванн¤ Ч видаленн¤ зоба, здеб≥льшого через боковий розр≥з глотки.
√остр≥ розлади диханн¤ (асф≥кс≥¤) потребують виконанн¤ операц≥њ в екстреному пор¤дку.
ќптимальним методом знеболенн¤ Ї ендотрахеальний наркоз. ѕри цьому метод≥ не буваЇ випадк≥в механ≥чноњ асф≥кс≥њ на операц≥йному стол≥ внасл≥док стисканн¤ або перегину трахењ в момент моб≥л≥зац≥њ ≥ виведенн¤ зоба в рану. ћетод дозвол¤Ї провести ретельну рев≥з≥ю вс≥Їњ залози та простор≥в шињ, перш за все загрудинного, ретротрахеального, ретроезофагеального, де можуть знаходитись в≥дшнурован≥ вузли щитовидноњ залози. ћ≥сцеву анестез≥ю, а також ≥нш≥ методи загального знеболенн¤ треба вважати резервними.
ƒл¤ видаленн¤ зоба використовують поперечний (ком≥рцевопод≥бний) розр≥з за охером у нижньому в≥дд≥л≥ шињ над грудинно-ключичними зчленуванн¤ми. ќперац≥ю на щитовидн≥й залоз≥ треба розпочинати з ретельноњ рев≥з≥њ та ≥нтраоперац≥йноњ д≥агностики, що дозвол¤Ї визначити адекватний обТЇм оперативного втручанн¤. ќбовТ¤зковим Ї зв≥льненн¤ частини або вс≥Їњ трахењ шл¤хом розс≥канн¤ перешийка. ÷е дозвол¤Ї краще ор≥Їнтуватись у топографоанатом≥чн≥й ситуац≥њ, зумовлен≥й зобом, а при виникненн≥ асф≥кс≥њ виконати трахеостом≥ю. Ќадал≥ перешийок ≥ п≥рам≥дальна дол¤ п≥дл¤гають видаленню ¤к найб≥льш небезпечн≥ щодо виникненн¤ рецидиву зоба.
ќбТЇм резекц≥њ щитовидноњ залози при ендем≥чному ≥ спорадичному зоб≥ визначають строго ≥ндив≥дуально. –езекц≥ю щитовидноњ залози виконують субфасц≥ально, що попереджуЇ видаленн¤ прищитовидних залоз ≥ травму гортанних нерв≥в. ¬узол треба видал¤ти разом ≥з паранодул¤рною, здоровою тканиною, оск≥льки вона функц≥онально неповноц≥нна. ÷е виправдовуЇтьс¤ також ≥ онколог≥чними м≥ркуванн¤ми. ќперац≥¤ енуклеац≥њ вузла не виконуЇтьс¤ ¤к неадекватна. –азом ≥з тим, при багатовузловому двоб≥чному зоб≥, коли уражена практично вс¤ щитовидна залоза, доводитьс¤ вилущувати окрем≥ вузли ≥з здоровоњ паренх≥ми, залишаючи њњ максимальну к≥льк≥сть, оск≥льки паренх≥ма переважно розм≥щуЇтьс¤ тонким шаром на њх поверхн≥. ÷ей шар паренх≥ми потр≥бно розс≥кти ≥ ст¤гнути ножиц¤ми з вузла, залишивши њњ звТ¤зок ≥з судинами. (рис.38), (рис.39).
ѕри ендем≥чному та спорадичному зоб≥ застосовують економн≥, розширен≥ та субтотальн≥ резекц≥њ щитовидноњ залози з обовТ¤зковим зазначенн¤м к≥лькост≥ й м≥сц¤ залишенн¤ здоровоњ паренх≥ми.
« онколог≥чних м≥ркувань необх≥дно у вс≥х випадках проводити ≥нтраоперац≥йне експресг≥столог≥чне досл≥дженн¤ видаленоњ тканини.
ƒл¤ проф≥лактики рецидиву зоба хворим п≥сл¤ операц≥њ необх≥дно тривалий час призначати гормони щитовидноњ залози з метою зн¤тт¤ тиротропноњ стимул¤ц≥њ. video Ц операц≥¤ з приводу вузлового зоба. 
|
|