|
|
„еревнi грижi
ѕахов≥ гриж≥.
ѕахов≥ гриж≥ Ц захворюванн¤, при ¤кому через пахов≥ ¤мки в паховий канал через незарошений п≥хвовий в≥дросток очеревини чи в заново утворений грижовий м≥шок, ¤кий розм≥щений в с≥мТ¤ному канатику чи поза ним, в≥дбуваЇтьс¤ виходженн¤ внутр≥шн≥х орган≥в.
Ќайб≥льша к≥лькость пахових гриж приходитьс¤ на самий ранн≥й дит¤чий в≥к (1-2 роки), коли зТ¤вл¤ютьс¤ кос≥ вроджен≥ кили. ѕот≥м к≥льк≥сть њх зменшуЇтьс¤, а пот≥м поступово наростаЇ ≥ особливо зб≥льшуЇтьс¤ у в≥ц≥ в≥д 40 до 70 рок≥в. ѕаховою гриже част≥ше хвор≥ють чолов≥ки (85-90%) ≥ набагато р≥дше ж≥нки. ” ж≥нок в б≥льшост≥ випадк≥в бувають кос≥ гриж≥; пр¤м≥ гриж≥ у ж≥нок р≥дк≥сть. —п≥вв≥дношенн¤ пахових гриж у чолов≥к≥в ≥ ж≥нок в≥д 5:1 до 10:1.
јнатомоф≥з≥олог≥чн≥ дан≥. ѕахов≥ гриж≥ виникають в паховому пром≥жку, ¤кий знаходитьс¤ в межах паховоњ д≥л¤нки. “опографоанатом≥чн≥ шари ц≥Їњ д≥л¤нки складають частину передньоњ черевноњ ст≥нки. Ќими Ї шк≥ра, п≥дшк≥рна основа, поверхнева фасц≥¤, глибока фасц≥¤ (“омпсона), апоневроз зовн≥шнього косого мТ¤за живота, внутр≥шн≥й косий ≥ поперечний мТ¤зи, поперечна фасц≥¤, передочеревинна кл≥тковина ≥ очеревина.
јпоневроз зовн≥шнього косого мТ¤за складаЇтьс¤ з сухожильних волокон, ¤к≥ йдуть косо зверху вниз ≥ ззовн≥ до середини. Ќижн≥м своњм краЇм апоневроз п≥двертаЇтьс¤ донизу ≥ всередину, л¤гаЇ на к≥сткову дугу переднього в≥дд≥лу тазового к≥льц¤ ≥ утворюЇ апоневротичний жолоб в≥дкритий доверху ≥ до заду, над ¤ким розм≥щений нижн≥й край внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в живота. „астина апоневроза, ¤ка прикр≥плюЇтьс¤ з одн≥Їњ сторони до передньо-верхньоњ ост≥ здухвинноњ к≥стки, а з другоњ до лонного бугорка, утворюЇ пахову звТ¤зку. ¬ нижньому кут≥ паховоњ д≥л¤нки волокна апоневроза зовн≥шнього косого мТ¤за розщеплюютьс¤ на дв≥ н≥жки: внутр≥шню (верхню) (crus mediall), ¤ка прикр≥плюЇтьс¤ до верхнього краю лонного зТЇднанн¤ ≥ зовн≥шню (нижню) (сrus laterall), ¤ка прикр≥плюЇтьс¤ до лонного бугорка своЇњ сторони. ћ≥ж ножками утворюЇтьс¤ отв≥р, ¤кий називаЇтьс¤ зовн≥шн≥м к≥льцем пахового каналу. ¬еличина його не пост≥йна ≥ коливаЇтьс¤ поздовжньо в≥д 2 до 3 см ≥ поперечно в≥д 1 до 1,5 см..
¬нутр≥шн≥й косий ≥ поперечний мТ¤зи живота представл¤ють собою один мТ¤зевий пласт, ¤кий розм≥щений в жолоб≥ паховоњ зв`¤зки ≥ не прил¤гаЇ до нењ лише в мед≥альному в≥дд≥л≥. “аким чином, в нижньому кут≥ паховоњ д≥л¤нки Ї обмежений прост≥р в передн≥й ст≥нц≥ живота, ¤кий не заповнений мТ¤зами. ÷ей прост≥р називаЇтьс¤ паховим пром≥жком.
ƒовжина пахового пром≥жка зумовлена м≥сцем в≥дходженн¤ внутр≥шнього косого мТ¤за в≥д паховоњ звТ¤зки. ѕаховий пром≥жок може мати овальну чи трикутну форми, ¤к≥ зумовлен≥ напр¤мком нижн≥х волокон внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в. ƒовжина овального пром≥жка 3-7 см, а висота 1-2 см. –озм≥ри трикутного пром≥жка б≥льш≥ ≥ складають: довжина 4-10 см, висота 1,5-5 см.
ѕоперечна фасц≥¤ в д≥л¤нц≥ паховоњ звТ¤зки ≥ зовн≥шнього краю пр¤мого мТ¤за живота маЇ б≥льш щ≥льну будову ≥ п≥дкр≥плена апоневротичними волокнами: зсередини Ц falx inguinali, ззовн≥ Ц lig. Interfoveolare. ¬≥льна в≥д ус≥х апоневротичних пучк≥в частина поперечноњ фасц≥њ живота, в≥дмежована знизу паховою звТ¤зкою в≥дпов≥даЇ зовн≥шньому отвору пахового каналу.
Ѕезпосередньо дозаду в≥д поперечноњ фасц≥њ в передочеревинн≥й кл≥тковин≥ проходить стовбур нижньоњ надчеревноњ артер≥њ, мед≥альн≥ше ¤кого розм≥щуЇтьс¤ ф≥брозний т¤ж Ц обл≥терована пупкова артер≥¤ ≥ редукований сечовий прот≥к urachus. ќчеревина, покриваючи ц≥ утвори, утворюЇ три складки: серединну, мед≥альну ≥ латеральну. ÷≥ складки в≥дмежовують над паховою звТ¤зкою важлив≥ в практичному в≥дношенн≥ ¤мки: мед≥альну, латеральну ≥ надм≥хурову.
ѕаховий канал. Ѕезпосередньо над паховою звТ¤зкою розташований паховий канал. (рис.4)
¬ ньому вид≥л¤ють чотири ст≥нки ≥ два отвори. ¬ерхньою ст≥нкою пахового каналу Ї нижн≥й край внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в живота, переднього - апоневроз зовн≥шнього косого мТ¤за живота, нижнього Ц жолоб паховоњ звТ¤зки ≥ задньо-поперечна фасц≥¤ живота. «овн≥шн≥й отв≥р пахового каналу знаходитьс¤ над паховою звТ¤зкою в апоневроз≥ зовн≥шнього косого мТ¤за живота. ¬нутр≥шн≥й отв≥р представл¤Ї собою заглибину в поперечн≥й фасц≥њ ≥ в≥дпов≥даЇ зовн≥шн≥й пахов≥й ¤мц≥. ƒовжина пахового каналу у чолов≥к≥в дос¤гаЇ 4 см, а у ж≥нок вона дещо менша.
‘орма пахового пром≥жку ≥ його розм≥ри в≥дображаютьс¤ на анатом≥њ пахового каналу. “ак, при овальних пром≥жках передн¤ ст≥нка пахового каналу утворюЇтьс¤ за рахунок апоневрозу зовн≥шнього косого, а в латеральн≥й частин≥ Ц ≥ внутр≥шнього косого мТ¤за. ¬ерхн¤ ст≥нка утворена за рахунок дугопод≥бно розм≥щених внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в. «адн¤ ст≥нка каналу утворена з поперечноњ фасц≥њ, ¤ка укр≥плена р≥дше мТ¤зевою частиною внутр≥шнього косого, част≥ше сухожилковими волокнами цього мТ¤за ≥ переважно апоневрозом поперечного мТ¤за живота. Ќижн¤ ст≥нка утворена жолобом паховоњ звТ¤зки. ѕаховий канал при так≥й будов≥ утворюЇ в черевн≥й ст≥нц≥ три вузьких м≥сц¤: 1) глибокий отв≥р (к≥льце) пахового каналу, ¤кий до того ж спереду прикритий внутр≥шн≥м косим мТ¤зом; 2) звуженн¤ середнього в≥дд≥лу каналу, ¤ке розм≥щене п≥д нижн≥м краЇм внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в; 3) поверхневий отв≥р (к≥льце) пахового каналу. ѕри паховому пром≥жку трикутноњ форми передн¤ ст≥нка пахового каналу утворюЇтьс¤ апоневрозом зовн≥шнього косого мТ¤за. ¬ерхн¤ ст≥нка утворюЇтьс¤ високо ≥ горизонтально розм≥щеними внутр≥шн≥м косим мТ¤зом ≥ апоневрозом поперечного мТ¤за. «адн¤ ст≥нка утворена або т≥льки за рахунок поперечноњ фасц≥њ або ще в верхн≥й частин≥ слабими сухожильними волокнами поперечного мТ¤за. √либокий ≥ поверхневий отвори часто розширен≥, в середньому в≥дд≥л≥ звуженн¤ немаЇ. ѕаховий канал у ж≥нок часто маЇ форму щ≥лини, краще укр≥плений мТ¤зевими ≥ сухожилковими шарами ≥ дещо довший н≥ж у чолов≥к≥в. √либокий ≥ поверхневий отв≥р завжди вузьк≥ ≥ менших розм≥р≥в.
‘≥з≥олог≥чну функц≥ю пахового каналу складаЇ складний захисний механ≥зм рефлекторноњ д≥¤льност≥ ст≥нок каналу ≥ його отвор≥в, ¤кий виникаЇ при напруженн≥ черевного пресу у в≥дпов≥дь на п≥двищенн¤ внутр≥шньочеревного тиску. ¬нутр≥шн≥й косий ≥ поперечний мТ¤зи живота скорочуючись ≥ зближаючись з паховою звТ¤зкою в≥д≥грають роль сф≥нктера, ¤кий при напруженн≥ черевного пресу закриваЇ паховий канал.
ƒругим важним захисним механ≥змом пахового каналу при п≥двищенн≥ внутр≥шньочеревного тиску Ї його косе розм≥щенн¤. ѕри ф≥зичних зусилл¤х внутр≥шн≥ органи тиснуть на задню ст≥нку каналу, притискають њњ до передньоњ ст≥нки. “аким чином, задн¤ ст≥нка н≥би утворюЇ клапан, створюючи оп≥р при скороченн¤х бокових мТ¤з≥в живота пр¤мому тиску внутр≥шн≥х орган≥в. ѕевне значенн¤ при цьому маЇ форма тазу: при вузьк≥й, фронтальн≥й част≥ше виникають кос≥ гриж≥, бо канал розм≥щений ближче до напр¤мку внутр≥шньочеревного тиску, а при плоск≥й, саг≥тальн≥й переважають пр¤м≥ пахов≥ кили. (рис.6)
’≥рург≥чна анатом≥¤ пахових гриж.
ѕри косих пахових грижах випинанн¤ передньоњ черевноњ ст≥нки в≥дбуваЇтьс¤ в д≥л¤нц≥ латеральноњ ¤мки. ¬ своЇму розвитку грижа йде косо, до низу ≥ до середини вздовж пахового каналу, а пот≥м через зовн≥шн≥й отв≥р Ц в п≥дшк≥рну жирову кл≥тковину чи в калитку. ¬ залежност≥ в≥д ступеню розвитку розр≥зн¤ють так≥ види косих пахових кил. ѕри пр¤мих пахових грижах випинанн¤ передньоњчеревноњ ст≥нки наступаЇ в д≥л¤нц≥ мед≥альноњ ¤мки. ѕр¤м≥ гриж≥ виход¤ть в п≥дшк≥рну кл≥тковину через зовн≥шн≥й отв≥р пахового каналу. (рис.9)
ѕоложенн¤ нижн≥х надчеревних судин ≥ с≥мТ¤ного канатика по в≥джношенню до грижового м≥шка при пр¤м≥й ≥ кос≥й пахових грижах р≥зне. ѕри кос≥й пахов≥й гриж≥ нижн≥ надчеревн≥ судини розм≥щен≥ досередини в≥д грижового м≥шка, а при пр¤м≥й Ц ззовн≥ в≥д нього. ≈лементи с≥мТ¤ного канатика при кос≥й пахов≥й гриж≥ розпластан≥ на грижовому м≥шку, чи лежать п≥д ним, тод≥ ¤к при пр¤м≥й пахов≥й гриж≥ вони розм≥щен≥ ззовн≥ в≥д нього.
ѕр¤м≥ пахов≥ кили можуть бути т≥льки набутими, тод≥ ¤к кос≥ Ц набутими ≥ вродженими. ѕри вроджених пахових килах грижевий м≥шок утворений ваг≥нальним в≥дростком очеревини, ¤кий випинаЇтьс¤ в процес≥ опущенн¤ ¤Їчка ≥ утворюЇ серозний покрив ¤Їчка.
якщо ваг≥нальний в≥дросток залишаЇтьс¤ незарозщим на всьому прот¤з≥ в≥д внутр≥шнього отвору пахового каналу до ¤Їчка, то в≥н Ї одночасно ≥ грижовим м≥шком ≥ власною оболонкою ¤Їчка.
–≥дко зустр≥чаютьс¤ ковзн≥ пахов≥ гриж≥. ѕри њх утворенн≥ частиною грижового м≥шка Ї ст≥нка мезоперитонеально розм≥щеного органу ( сл≥па кишка, висх≥дна товста кишка, сечовий м≥хур).
ласиф≥кац≥¤.
ѕо анатом≥чн≥й будов≥ та в≥дпов≥дно м≥сцю њх виходу з черевноњ порожнини вид≥л¤ють два види гриж: кос≥ (hernia inguinalis externa s.obligua) ≥ пр¤м≥ ( hernia inguinalis interna s.directa).
¬ залежност≥ в≥д походженн¤ грижового м≥шка пахов≥ гриж≥ бувають вродженими (hernia congenitalis) ≥ набутими ( hernia aegvisita).
¬ звТ¤зку з р≥зними вар≥антами розм≥щенн¤ грижового м≥шка р≥дко можуть спостер≥гатись ≥нш≥ р≥зновидност≥ пахових гриж: кос≥ з пр¤мим каналом, передочеревинн≥, внутр≥шньост≥нков≥, осумкован≥, навколопахов≥, надм≥хуров≥, комб≥нован≥.
л≥н≥чна симптоматика.
ƒ≥агноз головним чином ставитьс¤ на п≥дстав≥ обТЇктивних симптом≥в. —убТЇктивн≥ ознаки гриж≥ звод¤тьс¤ в основному до больових в≥дчутт≥в, особливо при ф≥зичному навантаженн≥. ¬иникненн¤ болю сп≥впадаЇ з моментом виходженн¤ внутрощ≥в в грижовий м≥шок. ѕри ковзних ≥ рецидивуючих грижах б≥ль маЇ пост≥йний характер. ќкр≥м болю грижа може супроводжуватись нудотою, блювотою, закрепами, вздутт¤м живота, дизуричними про¤вами ( при ковзн≥й гриж≥, коли вм≥стом њњ Ї сечовий м≥хур).
ќбТЇктивною ознакою гриж≥ Ї випТ¤чуванн¤ в тих м≥сц¤х, ¤к≥ по анатом≥чному розм≥щенню Ї типов≥ дл¤ ц≥Їњ патолог≥њ.
ѕ≥дтвердженн¤м може бути зникненн¤ даноњ пухлини самост≥йно, або ж п≥сл¤ вправленн¤ внутрощ≥в в черевну порожнину (hernia reponibilis seu libera) та по¤ва њњ знов при кашл≥.
ƒругою обТЇктивною ознакою паховоњ кили Ї на¤вн≥сть розширеного зовн≥шнього отвору пахового каналу та в≥дчутт¤ Скашлевого поштовху при пальцевому досл≥дженн≥ пахового каналуТ
ќгл¤д та пальпац≥¤ паховоњ д≥л¤нки дозвол¤ють в≥др≥знити косу в≥д пр¤моњ та стегновоњ кили, а також в≥д хвороб, ¤к≥ можуть про¤вл¤тись симптомами, характерними дл¤ паховоњ кили.
ѕр¤ма грижа маЇ овальну форму властиву дл¤ людей майже виключно похилого в≥ку, част≥ше буваЇ двоб≥чною ≥ майже н≥коли не опускаЇтьс¤ в калитку. ѕри кос≥й гриж≥ випинанн¤ маЇ продовгувату форму, часто зустр≥чаЇтьс¤ в середньому в≥ц≥, розм≥щена по ходу пахового каналу ≥ часто опускаЇтьс¤ в калитку. ѕри цьому половина калитки, куди опускаЇтьс¤ грижа, зб≥льшена, шк≥ра њњ розт¤гнута, а статевий член зм≥щений в протилежну сторону.(рис.17)
р≥м огл¤ду та пальпац≥њ в досл≥дженн≥ гриж≥ вход¤ть перкус≥¤ ≥ аускультац≥¤, ¤к≥ дозвол¤ють визначити в вм≥ст≥ гриж≥ на¤вн≥сть порожнистого органу (кшуки), ¤кий при перкус≥њ даЇ тимпан≥чний звук, ≥ в≥дчутт¤ перистальтики при вислуховуванн≥. ” випадках знаходженн¤ в грижовому м≥шку сальника чи сечового м≥хура перкус≥¤ даЇ тупий звук.
ƒиференц≥йний д≥агноз.
осу в≥д пр¤моњ гриж≥ можна в≥др≥знити при огл¤д≥ по њх локал≥зац≥њ, форм≥, в≥дношенню до калитки. ќкр≥м того досл≥дженн¤ пахового каналу введеним пальцем в зовн≥шн≥й отв≥р дозвол¤Ї ви¤вити пульсац≥ю нижньоњ еп≥гастральноњ артер≥њ ззовн≥ в≥д грижового м≥шка при пр¤м≥й гриж≥, ≥ до середини в≥д нього Ц при кос≥й гриж≥.
¬≥дм≥нн≥сть паховоњ гриж≥ в≥д стегновоњ легко ви¤вити, бо перша розм≥щуЇтьс¤ над паховою звТ¤зкою, а друга Ц п≥д нею.
« других захворювань, в≥д ¤ких сл≥д в≥др≥знити пахову грижу Ї л≥пома, пухлини ≥ запаленн¤ пахових л≥мфатичних вузл≥в, вод¤нка оболонок ¤Їчка ≥ с≥мТ¤ного канатика, нат≥чний абсцесс. Ћ≥пома по своњй консистенц≥њ хоч ≥ нагадуЇ грижу, але вона ¤к правило лежить латеральн≥ше п≥дшк≥рного пахового к≥льц¤, не продовжуЇтьс¤ в черевну порожнину бо виходить з п≥дшк≥рноњ жировоњ тканини.
«б≥льшен≥ л≥мфатичн≥ вузли мають щ≥льну консистенц≥ю, ч≥тко в≥дмежован≥ в≥д зовн≥шнього отвору пахового каналу, не зм≥нюють своњх розм≥р≥в при напруженн≥ черевного пресу ≥ кашл≥. √острий паховий л≥мфаден≥т маЇ короткотривалий анамнез, характеризуЇтьс¤ опухом ≥ почервон≥нн¤м шк≥ри над вузлами, болюч≥стю њх, на¤вн≥стю ≥нфекц≥йного вогнища ¤к причини л≥мфаден≥ту.
¬од¤нка оболонок ¤Їчка маЇ ч≥тку межу в д≥л¤нц≥ зовн≥шнього отвору пахового каналу, ц¤ пухлина не вправл¤Їтьс¤ в черевну порожнину, не зб≥льшуЇтьс¤ при надуванн≥ живота ≥ кашл≥.ѕри пахово-калитков≥й гриж≥ ¤Їчко пальпуЇтьс¤ в глибин≥ калитки чи збоку кили, а при вод¤нц≥ оболонок ¤Їчка воно не пальпуЇтьс¤.
ƒл¤ нат≥чного абсцесу характерним Ї б≥льш латеральне його розм≥щенн¤ по в≥дношенню до зовн≥шнього отвору пахового каналу, тупий звук при перкус≥њ, флюктуац≥¤ ≥ не болюч≥сть опуху, в≥дсутн≥сть зм≥н розм≥р≥в його при кашл≥.
¬од¤нка с≥мТ¤ного канатика нер≥дко поширюЇтьс¤ ≥ на паховий канал ≥ цим нагадуЇ пахову килу. ѕроте, вод¤нка канатика не зм≥нюЇ своЇњ величини при п≥двищенн≥ внутр≥шньочеревного тиску, не вправл¤Їтьс¤ в черевну порожнину.
Ћ≥кувальна тактика та виб≥р методу л≥куванн¤.
Ћ≥куванн¤ пахових гриж виключно х≥рург≥чне. ќперац≥¤ протипоказана лише люд¤м старечого в≥ку з великими чи множинними грижами, ¤к≥ поЇднуютьс¤ з важкою патолог≥Їю внутр≥шн≥х орган≥в, головним чином орган≥в кровооб≥гу та диханн¤.
ќперац≥¤ пересл≥дуЇ дв≥ ц≥л≥: л≥кв≥дац≥ю грижового випинанн¤ ≥ закритт¤ грижових вор≥т. ѕерша ц≥ль вир≥шуЇтьс¤ вид≥ленн¤м, розкритт¤м грижового м≥шка, вправленн¤м грижового вм≥сту, перевТ¤зуванн¤м грижового м≥шка б≥л¤ шийки з посл≥дуючим в≥дс≥ченн¤м його. ƒруга ц≥ль Ц закритт¤ грижових вор≥т маЇ три групи ≥снуючих способ≥в: 1) звуженн¤ пахового каналу без його розкритт¤; 2) в≥дновленн¤ пахового каналу до нормального його стану; 3) створенн¤ нового ложе дл¤ с≥мТ¤ного канатика ≥ л≥кв≥дац≥¤ пахового каналу.
ѕоложенн¤ хворого на операц≥йному стол≥ звичайне Ц на спин≥, доц≥льно з прип≥дн¤тим тазом. ƒл¤ знеболенн¤ використовують м≥сцеву анестез≥ю чи наркоз.
ƒл¤ виконанн¤ операц≥њ з приводу паховоњ гриж≥ застосовують косий розр≥з шк≥ри довжиною 10-12 см паралельно ≥ на 2-2,5 см вище паховоњ звТ¤зки, ¤кий починаЇтьс¤ в≥д р≥вн¤ середньоњ ≥ верхньоњ њњ третини ≥ опускаЇтьс¤ на 1,5-2,0 см нижче поверхневого к≥льц¤ пахового каналу. (рис.19)
–етельно вид≥л¤ють апоневроз зовн≥шнього косого мТ¤за в≥д п≥дшк≥рноњ кл≥тковини ≥ фасц≥њ до ч≥ткого визначенн¤ пупартовоњ звТ¤зки.
I. ќперац≥њ звуженн¤ пахового каналу без його розкритт¤.
1. —пос≥б „ерн≥. ѕ≥сл¤ перевТ¤зки ≥ видаленн¤ м≥шка, не розкриваючи апоневрозу зовн≥шнього косого мТ¤зу накладують шви на його ножки. ѕот≥м накладають 3-4 шви захвачуючи зверху утворену складку апоневроза зовн≥шнього косого мТ¤за, а знизу апоневроз чуть вище паховоњ складки. (рис.20)
2. —пос≥б –у. ѕ≥сл¤ вид≥ленн¤ перевТ¤зки ≥ видаленн¤ грижового м≥шка не розкриваючи апоневроз зовн≥шнього косого мТ¤за, починаючи в≥д зовн≥шнього отвору пахового каналу накладають 4-5 шв≥в, захвачуючи зверху апоневроз зовн≥шнього косого мТ¤за разом з розташованими п≥д ним мТ¤зами, а знизу пахову звТ¤зку.(рис.21)
ѕ. ќперац≥њ в≥дновленн¤ пахового каналу до його нормального стану.
¬≥дновленн¤ пахового каналу може зд≥йснюватись укр≥пленн¤м передньоњ чи задньоњ ст≥нок пахового каналу.
ќперац≥њ укр≥пленн¤ передньоњ ст≥нки пахового каналу. ƒо цих операц≥й в≥днос¤тьс¤ методи ћартинова, Ћуки-Ўамп≥онера, Ѕоброва, ¬ольфлера, ∆ирара, —пасокукоцького, √ерцена, ≥мбаровського.(–ис.21.12,3,6,7,8,13). —уть цих операцй пол¤гаЇ в висок≥й перевТ¤зц≥ ≥ видаленн≥ грижового м≥шка та укр≥пленн≥ передньоњ ст≥нки пахового каналу клапт¤ми апоневрозу зовн≥шнього косого мТ¤за без п≥дшиванн¤ чи з п≥дшиванн¤м нижнього краю бокових мТ¤з≥в живота до паховоњ звТ¤зки.
1. —пос≥б ћартинова. ѕ≥сл¤ видаленн¤ грижового м≥шка накладають 4-5 шв≥в м≥ж краЇм верхнього клапт¤ апоневроза зовн≥шнього косого мТ¤за ≥ паховою звТ¤зкою. Ќижн≥й клапоть апоневроза зовн≥шнього косого мТ¤за накладають поверх верхнього ≥ ф≥ксують швами без особливого нат¤гу. (рис.22)
2. —пос≥б ∆ирара.
ѕ≥сл¤ видаленн¤ грижового м≥шка край внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в пришивають до паховоњ звТ¤зки сперед≥ с≥мТ¤ного канатика. ѕ≥сл¤ цього окремо край верхнього клапт¤ апоневрозу зовн≥шнього косого мТ¤за живота пришивають до паховоњ звТ¤зки. Ќижн≥й клапоть ф≥ксують поверх верхнього дек≥лькома швами, утворюючи дубл≥катуру. (рис.23)
Ќижн≥й край внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в зшит≥ з паховою звТ¤зкою сперед≥ с≥мТ¤ного канатика, окремо зшиваЇтьс¤ верхн≥й клапоть апоневрозу зовн≥шнього косого мТ¤за з паховою звТ¤зкою.
3. —пос≥б —пасокукоцького.
¬се виконують так, ¤к при способ≥ ∆ирара, але нижн≥й край мТ¤з≥в ≥ верхнього клапт¤ апоневрозу зовн≥шнього косого мТ¤зу пришивають разом, щоб не розволокнювати ≥ не травмувати пахову звТ¤зку двойним р¤дом шв≥в.
4. —пос≥б ≥мбаровського.
÷е видозм≥нений метод —пасокукоцького. —уть його пол¤гаЇ в тому, що в≥дступивши 1 см в≥д краю круглою голкою прополюють верхн≥й клапоть апоневрозу разом з нижн≥м краЇм внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в ≥, пров≥вши шов знову ззаду наперед б≥л¤ самого краю апоневрозу пришивають до паховоњ звТ¤зки. Ќижн≥й клапоть апоневрозу п≥дшивають до верхнього без особливого нат¤гу. ((рис.24) –ис.21.13).
III.ќперац≥њ укр≥пленн¤ задньоњ ст≥нки пахового каналу.
1. —пос≥б Ѕасс≥н≥.
ѕ≥сл¤ розр≥зу шк≥ри ≥ апоневрозу зовн≥шнього косого мТ¤за ≥ високого видаленн¤ грижового м≥шка повн≥стю вид≥л¤ють ≥ в≥двод¤ть допереду с≥мТ¤ний канатик. ѕот≥м накладають так зван≥ глибок≥ шви. ¬ них захвачують зверху нижн≥й край внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в, поперечну фасц≥ю. . ¬ два перших в≥д лобкового зТЇднанн¤ шва захвачують ≥ край пр¤мого мТ¤за разом з його п≥хвою ≥ пришивають на прот¤з≥ 5-7 см до паховоњ звТ¤зки, причому в перший шов захвачують ≥ надк≥сницю в д≥л¤нц≥ лобкового бугорка. ¬кладають с≥мТ¤ний канатик на створене мТ¤зеве ложе ≥ поверх нього швивають р¤дом вузликових шв≥в крањ апоневрозу зовн≥шнього косого мТ¤за. (рис.25), (рис.26)
2. —пос≥б укуджанова.
¬икористовуЇтьс¤ в основному дл¤ трудних форм пахових гриж: пр¤мих, великих косих з пр¤мим каналом, рецидивних. ѕ≥сл¤ видаленн¤ грижового м≥шка ≥ вид≥ленн¤ та в≥дведенн¤ допереду с≥мТ¤ного канатика видал¤ють жирову кл≥тковину з поперечноњ фасц≥њ оголюючи њњ. ѕоздовжньо розс≥кають поперечну фасц≥ю, в≥дд≥л¤ють задню њњ поверхню в≥д п≥дсерозноњ оболонки ≥ внизу цього пром≥жку вид≥л¤ють звТ¤зку купера (верхньо-лобкову). Ќад куксою грижового м≥шка зшивають кисетним швом чи 2-3 вузликовими швами п≥дсерозну оболонку. Ќадлишки поперечноњ фасц≥њ вис≥кають. ¬ мед≥альному в≥дд≥л≥ високого пахового пром≥жку захвачують 3-4 швами край вид≥леного глибокого листка п≥хви пр¤мого мТ¤за живота. «низу прошивають верхню лобкову ≥ частково ж≥мбернатову звТ¤зки. ¬ латеральному в≥дд≥л≥ пахового пром≥жку зверху 3-5 швами прошивають апоневроз поперечного мТ¤за разом з краЇм поперечноњ фасц≥њ, а знизу потовщену частину поперечноњ фасц≥њ (здухвинно-лобковий т¤ж) чи, ¤кщо в≥н недостатньо розвинутий, задн≥й верхн≥й в≥дд≥л паховоњ звТ¤зки. ¬с≥ накладен≥ шви завТ¤зують позаду с≥мТ¤ного канатика.
¬ випадках ¤вного нат¤гу до завТ¤зуванн¤ шв≥в в мед≥альному в≥дд≥л≥ глибокого листка п≥хви пр¤мого мТ¤за спереду пр¤мого мТ¤за робл¤ть чуть косий послаблюючий розр≥з п≥хви довжиною 2-2,5 см.
¬кладають с≥мТ¤ний канатик ≥ поверх нього зшивають дубл≥катурою апоневроз зовн≥шнього косого мТ¤за.
IV. ќперац≥њ створенн¤ нового ложе дл¤ с≥мТ¤ного канатика ≥ л≥кв≥дац≥њ пахового каналу.
1. —пос≥б ѕостемпського.
–озс≥кають апоневроз зовн≥шнього косого мТ¤за ближче до паховоњ звТ¤зки. ¬ид≥л¤ють с≥мТ¤ний канатик. ѕот≥м розс≥кають внутр≥шн≥й косий ≥ поперечний мТ¤зи в латеральну сторону в≥д глибокого отвору пахового каналу дл¤ того, щоб с≥мТ¤ний канатик перем≥стити в верхн≥й латеральний кут цього розр≥зу. ѕ≥сл¤ цього мТ¤зи зашивають. «верху захвачують в шов 4 шари: верхн≥й клапоть апоневрозу зовн≥шнього косого мТ¤за, край внутр≥шнього косого ≥ поперечного мТ¤з≥в живота ≥ поперечну фасц≥ю; в перш≥ два мед≥альних шви захвачують край пр¤мого мТ¤за ≥ пришивають п≥д с≥мТ¤ним канатиком до паховоњ звТ¤зки разом з нижн≥м клаптем апоневроза зовн≥шнього косого мТ¤за. ѕоверхневу фасц≥ю зашивають поверх с≥мТ¤ного канатика. (–ис.21.5).
V. —пособи, при ¤ких проводитьс¤ ауто, гомо, гетеро чи аллопластика дл¤ укр≥пленн¤ передньоњ чи задньоњ ст≥нки пахового каналу.
«астосовуютьс¤ ц≥ методи пластики при великих, рецидивних грижах у випадках неможливост≥ пластики пахового каналу м≥сцевими тканинами. ¬ цих випадках застосовують в≥льну пластику широкою фасц≥Їю стегна (метод ≥ршнера, ,клапоть шк≥ри метод Ѕарнова, чи з використанн¤м аллопластичного матер≥алу (танталовоњ с≥тки, тканини з капрону, нейлону ≥ ≥нших х≥м≥чних матер≥ал≥в.
”складненн¤ ≥нтраоперац≥йн≥ та раннього п≥сл¤операц≥йного пер≥оду.
—еред цих ускладнень можна в≥дм≥тити сл≥дуюч≥:
1. ѕошкодженн¤ крупних судин (стегновоњ вени чи артер≥њ з посл≥дуючою кровотечею).
2. ѕошкодженн¤ судин с≥мТ¤ного канатика.
3. ќперац≥йн≥ ≥ п≥сл¤операц≥йн≥ кровотеч≥ в черевну порожнину ≥з судин чепц¤ чи ≥нших орган≥в п≥сл¤ розТЇднанн¤ злук.
4. √ематоми в д≥л¤нц≥ п≥сл¤операц≥йноњ рани чи калитки.
5. ѕораненн¤ сечового м≥хура.
6. ЌагноЇнн¤ п≥сл¤операц≥йноњ рани.
7. «давленн¤ с≥мТ¤ного канатика, набр¤к ¤Їчка чи калитки.
8. ѕ≥сл¤операц≥йн≥ еп≥д≥д≥м≥ти, орх≥ти, ранн≥ атроф≥њ ¤Їчка.
9. ѕ≥сл¤операц≥йн≥ неврити, невралг≥њ з ≥ррад≥юючим болем в калитку, стегно.
10. ѕ≥сл¤операц≥йн≥ пневмон≥њ та тромбоембол≥чн≥ ускладненн¤.
„астота кожного з окремих ускладнень невелика ≥ складаЇ в≥д 0,01% до 1% (пошкодженн¤ судин, сечового м≥хура, тромбоембол≥чн≥ процеси та пневмон≥њ) чи в≥д 1% (гематоми калитки), до 3-6% (пораненн¤ судин с≥мТ¤ного канатика, нагноЇнн¤ п≥сл¤операц≥йноњ рани, орх≥ти, еп≥д≥д≥м≥ти) та набр¤к ¤Їчка в≥д 5 до 25%.
Ћ≥куванн¤ в ранньому п≥сл¤операц≥йному пер≥од≥.
–анн≥й п≥сл¤операц≥йний пер≥од характеризуЇтьс¤ больовим синдромом ≥ звТ¤заним з ним кард≥оваскул¤рними ≥ метабол≥чними порушенн¤ми. ¬ звТ¤зку з цим, першим завданн¤м п≥сл¤операц≥йного пер≥оду Ї купуванн¤ болю , нормал≥зац≥¤ волем≥чних порушень ≥нфуз≥йною терап≥Їю. ƒл¤ проф≥лактики легеневих ≥ тромбоембол≥чних ускладнень необх≥дна ранн¤ ф≥зична активн≥сть: раннЇ (1-2 доба) вставанн¤, дихальна г≥мнастика, л≥кувальна ф≥зкультура. « ц≥ллю попередженн¤ набр¤ку ¤Їчка ≥ калитки застосовують суспензор≥й дл¤ калитки. ƒогл¤д за раною включаЇ в себе стосуванн¤ вантажу чи холоду на нењ впродовж двох годин п≥сл¤ операц≥њ; асептична повТ¤зка; з 2-3 дн¤ ”¬„ на рану. Ўви зн≥мають на 6-8 день. ѕ≥сл¤ виписки з стац≥онару хворий продовжуЇ л≥куванн¤ в амбулаторних умовах (ф≥з≥отерапевтичн≥ процедури, масаж, л≥кувальна ф≥зкультура). ’ворому рекомендують обмеженн¤ ф≥зичноњ та трудовоњ активност≥ впродовж 1,5-2 м≥с¤ц≥в.
–езультати ≥ насл≥дки л≥куванн¤.
–ецидиви пахових кил Ї показником ефективност≥ њх х≥рург≥чного л≥куванн¤. „исло рецидив≥в з кожним роком п≥сл¤ операц≥њ зростаЇ. ¬продовж першого року рецидив складають 1-3%, а через 5 рок≥в Ц в≥д 5 до 12%. –азом з тим, при невеликих косих грижах рецидиви становл¤ть в≥д 2 до 8%, а при великих, складних Ц 15-35%. ѕри пр¤мих грижах рецидиви загалом складають в≥д 6 до 37% ≥ б≥льше. ќсновними факторами, ¤к≥ спри¤ють рецидивам пахових кил Ї: 1) неправильний виб≥р способу операц≥њ дл¤ конкретного випадку; 2) помилки оперативноњ техн≥ки; 3) фактори, що спри¤ють раневим ускладненн¤м; 4) фактори, що спри¤ють раптовому чи систематичному, тривалому п≥двищенню внутр≥шньочеревного тиску. ѕевне значенн¤, зрозум≥ло, мають розм≥ри ≥ складн≥сть кили, в≥к пац≥Їнта, супутн≥ хвороби.
|
|
|